”Bristen på rehabilitering kommer i blixtbelysning”

Socialstyrelsen har kommit med planeringsstöd och kunskapsstöd för rehabilitering vid covid-19. Fysioterapeuterna välkomnar dokumenten men riktar skarp kritik mot beslutfattarnas långsamhet i att skapa ett hälso- och sjukvårdssystem där rehabiliteringen får sin rättmätiga plats.

Charlotte Chruzander, hälso- och sjukvårdsstrateg. Foto: Lois Steen

I maj publicerade Socialstyrelsen ett planeringsstöd samt två olika kunskapsstöd avseende rehabilitering vid covid-19 (Se länkar längst ned). Remissförfarandet var oerhört snabbt; Fysioterapeuterna fick 48 timmar på sig att formulera ett remissvar om planeringsstödet och 24 timmar för remissvaren om kunskapsstöden för slutenvården respektive primärvården.
– Det var väldigt kort tid för att hinna sätta sig in i underlaget och få in de röster som behövs från sakkunniga i sektionerna. Det arbetet tar sin tid och folk är väldigt belastade med annat arbete nu. Därför finns det en risk att inte alla synpunkter och kommentar hann komma med, säger Charlotte Chruzander är hälso- och sjukvårdsstrateg på Fysioterapeuterna, som tillsammans med förbundets FoU-chef Cecilia Fridén ansvarat för att skriva remissvaren.
– Kanske skulle Socialstyrelsen ha kunnat börja mycket tidigare med insamlandet av kunskap och därmed ge mer tid för remisshanteringen, säger Cecilia Fridén. Samtidigt har vi förståelse för att viktiga dokument behöver komma ut snabbt och är glada över att vi har fått möjlighet att lämna synpunkter.

På det stora hela anser förbundets sakkunniga dock att sakinnehållet bra och att kunskapsstöden lyfter viktiga aspekter i rehabiliteringen.
– De betonar att rehabilitering behövs från flera olika professioner under lång tid framöver och behovet av samverkan mellan vårdgivarna i landets olika regioner och kommuner, berättar Charlotte Chruzander.
Enligt förbundet har Socialstyrelsen tagit fasta på de flesta av deras förslag till ändringar och fört in dem i dokumenten. Men svaren på några viktiga frågor lyser med sin frånvaro.
– Vi har ställt oss frågan om hur rehabiliteringen och samverkan ska ske i praktiken, eftersom detta inte fungerade ens innan pandemin, säger Charlotte Chruzander. Hur ska kunskapsstöden implementeras och hur ska man få till den samverkan som behövs? Hur ska vi se till att människorna på golvet vet vad som ska göras, om man inte sedan tidigare har några strukturer för att implementera innehållet i Socialstyrelsens riktlinjer och kunskapsstöd?

Cecilia Fridén, FoU-chef, Fysioterapeuterna. Foto: Lois Steen

En av förbundets kommentarer handlar om att det i dag bara finns en MAR, medicinsk ansvarig för rehabilitering, i 80 av landets 280 kommuner, berättar Cecilia Fridén.
– Det innebär att väldigt många kommuner saknar en MAR, det vill säga en person som har rollen att samordna rehabiliteringen, säger hon. Vem ska ansvara för att kunskapsunderlaget om rehabilitering sätts i verket i kommuner som saknar en sådan funktion?
I både planeringsstödet och kunskapsstödet har förbundet reagerat på att man klumpar ihop alla rehabiliteringspersonal i en grupp när man nämner dem, berättar Cecilia Fridén.
– Det är synd, för i vissa delar av insatserna behöver man tydliggöra vilken eller vilka professioner som ska utföra vad. Det behöver klargöras om det ska vara dietister, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Skriver man bara ”rehabpersonal” blir det väldigt otydligt. Samtidigt är teamarbetet jätteviktigt, men då ska det också framgå vilka som ska ingå i det teamet och när deras respektive insatser behövs.
Förbundet anser att det är viktigt att följa upp den rehabilitering som nu ska ske i regioner och kommuner. Hur detta ska ske är inte helt tydligt i Socialstyrelsens dokument, berättar Charlotte Chruzander.
– Vi undrar hur Socialstyrelsen tänker sig att utfallet av rehabiliteringen vid covid-19 ska följas upp. I slutenvården samlar man in patientdata, men i primärvården finns det inget sådant register. Ska fysioterapeuter bara journalföra sina insatser eller ska vi kanske börja samla data i ett kvalitetsregister och vilka variabler ska vi i så fall föra in? Det har vi heller inte fått svar på.

På vilket sätt ser ni att planeringsstödet och kunskapsstöden kan vara till hjälp för medlemmar ute i verksamheter som ska rehabilitera covid-19-patienter?
– De kan bland annat ge stöd i hur man ska differentierar olika andningsbesvär med eller utan slem och ger konkreta besked vad man ska göra med patienter, vilken typ av träning som gäller för olika typer av symtom och funktionsnedsättningar. Dokumenten poängterar också att man följer upp insatserna och samarbetar med andra professioner. Det här gäller såväl för slutenvården som för primär- och kommunal rehabilitering, säger Charlotte Chruzander.
– Det är viktigt att känna till vad som står i dokumenten, men tänk samtidigt på att de inte ger detaljerade behandlingsråd eftersom det inte bara är skrivna för fysioterapeuter, tillägger Cecilia Fridén. Jag rekommenderar att man läser kunskapsstöden och kompletterar det med att gå in på den nationella plattformen om covid-19 för fysioterapeuter. Där har man också en möjlighet att ställa frågor till kollegor. Plattformens digitala möten kan samla upp till 200 fysioterapeuter varje gång, vilket är fantastiskt!

All tillgänglig rehabkompetensen behövs, men vissa beslutsfattare agerar inte efter Socialstyrelsens rekommendation, tycker förbundet. Foto: Colourbox

En stor utmaning i rehabiliteringen efter covid-19 är tillgången till rätt kompetens, konstaterar hon
– Vi har väldigt få fysioterapeuter anställda i kommunal hälso- och sjukvård och tittar vi närmare på verksamheterna saknas det kompetensutveckling och tillgång till databaser med aktuell evidens. Jämfört med slutenvården finns begränsad forskningstradition i den kommunala vården och i princip inga specialister inom fysioterapi. Kort sagt finns det mycket att utveckla, säger Cecilia Fridén.
Charlotte Chruzander konstaterar i sin tur att regionernas beslutsfattare inom vissa områden agerar tvärtemot Socialstyrelsens kunskapsunderlag.
– Socialstyrelsen betonar att all tillgänglig rehabiliteringskompetens kommer att behöva användas i rehabiliteringen efter covid-19 och rekommenderar även att digitala vårdbesök ska användas i så stor utsträckning som möjligt. Samtidigt ser vi allt fler korttidspermitteringar och konkurser bland verksamheter som erbjuder primärvårdsrehabilitering, säger Charlotte Chruzander.

Riksdagen har nyligen beslutat att fysioterapeuter på nationella taxan kan få ersättning för digitala vårdbesök, men förhandlingarna mellan förbundet och SKR om ersättningsnivåerna har strandat. (Läs mer här!)
– I en tid när alla tillgängliga rehabiliteringsresurser behövs är det märkligt att våra privatpraktiker har fått vänta i månader på att få bidra med sin kompetens, tycker Charlotte Chruzander.
Förbundsordförande Stefan Jutterdal riktar också skarp kritik mot beslutsfattarnas långsamhet i att skapa ett hälso- och sjukvårdssystem där rehabiliteringen får sin rättmätiga plats.
– Jag har starka synpunkter på är att rehabiliteringen har varit så långt ned på agendan och att hälso- och sjukvården därmed inte varit förbered på att ta hand om covid-19-patienternas rehabbehov, säger Stefan Jutterdal.
– Vi har påpekat bristen på rehabilitering i åratal, så ingen kan säga att det varit ett dolt problem. Vi anser att om rehabfrågan hade funnits högre upp på beslutsfattarnas agenda, och man därmed hade riggat för en jämlik rehabilitering redan tidigare, så hade vi kunnat komma i gång snabbare med rehabilitering vid covid-19.
Han efterlyser ett tydligt systemskifte som blir synligt även för befolkningen i stort.
– Jag skulle vilja se att socialministern och de ansvariga myndigheterna precis på samma sätt som man i presskonferens efter presskonferens följer dödfallen och antalet sjukhusinlagda regelbundet börjar rapportera hur långt hälso- och sjukvården har kommit med rehabiliteringen efter covid-19. Hur har det gått för dem som vi räddade? Hur många är det som fått tillbaka sina funktionsförmågor? Vilket liv fick de sedan? säger Stefan Jutterdal.

Vi har påpekat bristen på rehabilitering i åratal, säger Stefan Jutterdal, förbundsordförande.

Varje system är perfekt för det resultat det ger, poängterar han.
– Vi har ett hälso- och sjukvårdssystem som är väldigt inriktat på de akuta delarna av olika sjukdomsförlopp men inte är riggat för att räddade liv sedan ska levas. Ännu så länge har beslutsfattarna inte gjort den rejäla insats som krävs för att ändra ett system som fortsätter att förbise befolkningens rehabiliteringsbehov.
En av de saker Fysioterapeuterna driver i sitt påverkansarbete är att regeringen måste börja ta in uppgifter från regioner och kommuner om hur det går med rehabiliteringen.
– Regeringen och de som leder regioner och kommuner måste börja fråga efter rehabiliteringen! Det måste vara en regelbundet återkommande punkt på högsta ledningens dagordning.

Det har börjat talas om en rehabiliteringsskuld, på grund av inställd och uppskjuten rehabilitering för andra stora patientgrupper. Hur ser denna rehabiliteringsskuld ut enligt förbundet?
– Vi vill lyfta upp flera konkreta rehabiliteringsbrister i både regioner och kommuner. En del handlar om de som är rädda för att söka vård på grund av smitta och det som inte får komma till sjukvården för att de tillhör olika riskgrupper för covid-19. Det kan handla om patienter som har ett rehabbehov på grund av kroniska sjukdomar, stroke, fallskador och höftledsoperationer med flera. Men vi har också de grupper som inte ens före corona fick tillgång till rehabilitering som de behöver, till exempel på grund av regionala skillnader i tillgång på hjärt- och strokerehabilitering. Det måste rättas till, säger Stefan Jutterdal.

Vad gör förbundet för att uppmärksamma beslutsfattarna på de undanträngningseffekter som pandemin fått för andra patientgruppers rehabilitering?
– Sedan mitten av mars har vi haft upprepande kontakter med Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och regioner. Men i början letade de mest efter IVA-platser och det har tagit väldigt lång tid att få gehör för rehabfrågan, även om fler börjar att lyssna nu, säger Stefan Jutterdal.
Förbundet har även skriftligen påtalat rehabiliteringsbehoven för regeringen och tillsammans med Sveriges arbetsterapeuter har man fått löfte om att möta socialminister Lena Hallengren för att tala om frågan, berättar han.
– Bristen på rehabilitering kommer i blixtbelysning under pandemin. Kanske kan krisen bli en språngbräda för att stärka rehabiliteringen; ett akut läge som tvingar fram en förändring.

Socialstyrelsen svarar: ”Rehabiliteringen efter covid-19 ska vara jämlik”

Covid-19-patienter kan behöva lång rehabilitering för att kunna återgå till ett normalt liv. För att stödja beslutsfattare och professioner att möta rehabbehovet har Socialstyrelsen tagit fram ett planeringsstöd och två kunskapsstöd. Vi ringde upp en av utredarna Malin Åman, med dr och leg fysioterapeut, på myndighetens avdelning för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården.

Malin Åman, utredare på Socialstyrelsen. Foto: Privat

1. Vad är Socialstyrelsens främsta syfte med de här dokumenten?
– Det är att rehabiliteringen vid covid-19 ska vara kunskapsbaserad och jämlik i hela Sverige oavsett var den som bli sjuk bor någonstans och att bidra med bästa tillgängliga kunskap till de berörda professionerna och beslutsfattarna.

2. Vanligen brukar processen med att ta fram Socialstyrelsens kunskapsstöd få ta ordentligt med tid. Hur lång tid fick det ta att få fram kunskapsunderlagen avseende covid-19?
– Det här är verkligen en speciell situation. Normalt brukar det ta minst ett år för oss att ta fram ett kunskapsstöd, men den här gången skulle det bli klart så snabbt som möjligt. Det var också därför som vi behövde få in remissvaren från externa sakkunniga och professionsförbunden oerhört snabbt. Vi gav dem 24 timmar där man i vanliga fall får flera veckor på sig. Men Socialstyrelsen har utarbetat en speciell process under pandemin där vi har olika checklistor som säkerställer att alla de delar som behövs i arbetet att ta fram ett kunskapsstöd kommer med även när det är bråttom. I den processen ingår också att vi kommer behöva se över innehållet i kunskapsstödet i takt med att vi lär oss mer om covid-19.

3. Det är välkänt att tillgången på personal med rehabiliteringskompetens i kommunerna var låg redan före pandemin. Vad kommer Socialstyrelsen att göra om det visar sig att landets kommuner saknar rätt kompetens för att klara av rehab-uppdraget avseende covid-19-patienter?
– Vi har inget specifikt uppdrag för att följa upp tillgången till kompetens när det gäller rehabilitering efter covid-19. Däremot har vi sedan tidigare ett uppdrag att kartlägga hur det ser ut med den kommunala rehabiliteringen över landet. Det är inte specifikt för covid-19-rehabilitering utan handlar alltså om kommunal rehabilitering rent generellt. Där har det gjorts en förstudie, och nu ska det dras igång ett arbete med kunskapsstöd för rehabilitering inom den kommunal hälso- och sjukvården. Förstudien gav förslag på flera olika insatser, bland annat hur vi kan stödja att rehabiliteringsinsatser sker enligt nationella riktlinjerna, kartlägga den kommunala rehabiliteringen och göra en hälsoekonomisk analys. Min avdelning ska arbeta med att ta fram kunskapsstödet kring rehabilitering. Första delen av kunskapsunderlaget ska vara klart i början på nästa år.

4. Hur tänker sig Socialstyrelsen att rehabiliteringsutfallet för covid-19-patienter ska följas upp? Det måste ju vara viktigt att få veta vilka rehabiliteringsinsatser som är effektiva vid covid-19 och om patienterna faktiskt återerövrar sina funktioner.
– Socialstyrelsen har ännu inte fått något sådant uppdrag, men det finns intentioner i den riktningen och de handlar om hur man kan stärka och följa upp rehabiliteringen efter covid-19. Det behövs också mer forskning kring rehabilitering, och specifikt vid covid-19, där samverkan mellan regioner, kommuner och lärosäten spelar en stor roll.