Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp ska göra vården mer jämlik. Men på flera områden är det främst läkare som styrt innehållet och fysioterapin lyser med sin frånvaro. Det riskerar att drabba både patienter och fysioterapeuter.
Är fysioterapin osynlig riskerar patienter att gå miste om viktiga insatser och fysioterapeuter att inte efterfrågas. Illustration: Arad Goran Coll
Arbetet med att ta fram vårdförloppen har varit rörigt. Arbetsgrupper har jobbat på olika nivåer och processerna kring vem som nominerats till vad har varit otydliga. En genomgång av posterna visar på tydlig läkardominans (vilket nämns som ett eventuellt problem i en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) och på flera viktiga områden är fysioterapeuter helt frånvarande. Fysioterapeuternas forsknings- och utbildningschef Cecilia Fridén var från start kritisk till hur de nationella styrgrupperna blivit sammansatta.
– Vi har påpekat vid flera tillfällen att man borde göra dem interprofessionella, säger hon. Har man en styrgrupp som består av en profession är det svårt att veta var det behövs andra professioner.
Vid tillsättning av de nationella arbetsgrupperna för olika diagnoser har det ofta fungerat bra ändå, säger hon. I det nationella programområdet för rörelseorganens sjukdomar är de till exempel väl medvetna om fysioterapins betydelse, så inom de områdena är fysioterapeuter bra representerade.
– Men det finns ju flera andra områden där en sammansättning som är enprofessionell kanske inte lika självklart vet vad en fysioterapeut kan göra.
Mycket har blivit bättre sedan starten, säger Cecilia Fridén. Nomineringsförfarandet är tydligare nu, och remissgången har styrts upp. Därmed har risken för uteblivna remissvar minskat.
– Jag är positiv till mycket av det här, säger hon, och jag tror att risken för att fysioterapin försvinner kommer minska på sikt.
Är fysioterapin osynlig riskerar patienter att gå miste om viktiga insatser och fysioterapeuter som profession riskerar att inte efterfrågas där den faktiskt behövs, säger Cecilia Fridén. Fler fysioterapeuter vi talat med varnar för samma sak. Vi kommer tillbaka dit, men först en snabblektion i vad personcentrerade sammanhållna vårdförlopp är. Staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har kommit överens om att det, enkelt beskrivet, behövs nationella regler för vilka insats- och åtgärdsplaner som ska gälla för ett helt sjukdomsförlopp. Från diagnosticering till eftervård. Verksamheter på alla vårdnivåer ska följa vårdförloppen, och tanken är att vården därmed ska bli både mer jämlik, effektiv och välorganiserad. Kort sagt, vårdförloppen ska garantera att du får likvärdiga insatser oavsett var i landet du bor. Arbetet med att ta fram vårdförloppen organiseras inom ramen för Nationellt system för kunskapsstyrning och går till så här: Olika besvär har grupperats i 26 nationella programområden. Varje område har i sin tur delats upp på specifika diagnoser, och för varje diagnos finns det en arbetsgrupp med uppdrag att bestämma vad som ska ingå i ett vårdförlopp. I skrivande stund är 24 vårdförlopp klara och implementerade, 14 är under arbete och flera är på väg att startas upp. Till det här arbetet får regionerna ekonomiskt stöd från staten. Förra året betalades drygt 172 miljoner kronor ut. För varje nationellt programområde finns en ordförande och ett visst antal ledamöter. Dessa i sin tur efterlyser nomineringar på personer som ska ingå i vårdförloppens arbetsgrupper. Nomineringsförfarandet sker sedan främst ute i regionerna, men även Fysioterapeuterna ska ha möjlighet att nominera.
Ofta har den här processen fungerat alldeles utmärkt och fysioterapeuter finns med där de bör finnas med. Som till exempel i förloppen för nydebuterad hjärtsvikt, höft- och knäledsartros, långvarig smärta hos vuxna, stroke och reumatoid artrit. Men andra gånger har ingen fysioterapeut funnits med. Hit hör till exempel vårdförloppen för kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, epilepsi, kritisk benischemi, jättecellsarterit, palliativ vård, depression hos vuxna och självskadebeteende. Att fysioterapin flera gånger är frånvarande där den är relevant får konsekvenser, säger Cecilia Fridén och berättar att så fort ett vårdförlopp är klart ska regionerna göra en GAP-analys. Alltså en analys av hur vården ser ut jämfört med hur den borde se ut. Detta görs eftersom regionerna har skrivit på att de ska implementera vårdförloppen.
– Behövs det fler fysioterapeuter för att klara det här vårdförloppet så bör regionen jobba efter det, säger hon. Men syns vi inte i vårdförloppen kommer vi bli bortglömda.
Kan man inte i ett remissvar påpeka frånvaron av fysioterapin då? Nja, att mot slutet i arbetsprocessen försöka synliggöra fysioterapeutens kompetens är inte så enkelt, säger Cecilia Fridén.
– Har vi inte varit med alls från början är det ett enormt jobb att påpeka allt som borde ha skrivits. Så ibland har vi behövt nöja oss med att bara skriva att det inte funnits med någon fysioterapeut, vilket det borde.
För patienterna kan frånvaron av fysioterapeuter innebära att viktiga insatser uteblir. Ett exempel är den palliativa vården. Av arbetsgruppens 28 ledamöter är femton läkare, nio sjuksköterskor, en arbetsterapeut och tre närståendeföreträdare. I texten nämns rehabilitering en gång, fysioterapi inte alls. Ida Malmström, ledamot i Sektionen för onkologisk och palliativ fysioterapi, säger att ingen fysioterapeut med kunskap på området blivit tillfrågad att vara med i arbetet.
– Jamen, vafan? Så är min känsla kring det, säger hon. Det är ju knappast så att vi är svåra att hitta när vi har en egen sektion på området. I vårdförloppet är det nu totalt fokus på läkemedel fast vi har så himla mycket annat att erbjuda som kan hjälpa patienten på så många olika sätt. Vårt perspektiv kommer inte fram.
Även i arbetsgruppen för vårdförloppet för kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom saknas det helt fysioterapeuter, vilket märks tydligt. Det säger Erik Rosendahl som är professor vid institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering vid Umeå universitet.
– De har inte fått med någonting alls om fysisk aktivitet och träning, och nästan inget om fallprevention och bedömning av balans- och gångförmåga. Där står att det ska göras en symtominventering med bland annat ”förändrat rörelsemönster” och ”fall”, men det följs aldrig upp.
Madelene Johanzon, Silvialäkare och ordförande i det nationella programområdet ”äldres hälsa och palliativ vård”, poängterar att vårdförloppet enbart omfattar utredning av kognitiv svikt och att det bland annat bygger på de nationella riktlinjerna.
– Inga fysioterapeuter nominerades till den nationella arbetsgruppen, säger hon. Men jag tror de kommer delta vid nästa revidering där hela förloppet omfattas, för där har fysioterapeuter en given plats. Jag har gärna kontakt med fysioterapeuter med speciell kompetens inom området och hör vad de tycker de kan bidra med i revideringen.
Men fysioterapin har en viktig roll redan vid misstänkt demenssjukdom, säger Erik Rosendahl. Att detta inte nämns i det aktuella vårdförloppet kan få allvarliga konsekvenser, säger han.
– Vikten av fallprevention och rehabilitering riskerar att försvinna. Och när inte vår kompetens uppmärksammas och efterfrågas kan det bli färre fysioterapeuter som jobbar med den här patientgruppen än vad som skulle behövas, vilket drabbar patienterna.
Erik Rosendahls farhåga får ett visst medhåll från den nationella arbetsgruppens ordförande, specialistläkaren Anne Ekdahl. På ett webbinarium i höstas fick hon frågan om vem som i utredningen ansvarar för att patienten under vårdförloppet får en bedömning av fallriskfaktorer, och vid behov adekvata åtgärder för att förebygga fall. Hon svarade då att ”exakt vem som är ansvarig är otydligt, och då blir risken att det inte blir av”.
Mats Bojestig. Foto: Johan W Avby
Mats Bojestig, ordförande för Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, säger att det är en svaghet att fysioterapeuter saknas i flera vårdförlopp där de är relevanta.
– Det är klart att det är en svaghet. Det är jätteviktigt att arbetsgrupperna är interprofessionella för att få med alla kunskapsområden.
Utgör läkardominansen i de nationella styrgrupperna, som utser vårdförloppens arbetsgrupper, ett problem?
– Det är en utmaning eftersom det kräver att representanterna tänker på att man måste vara interprofessionell i nästa steg.
Vem bär ansvaret för att det ser ut som det gör?
– Ytterst gör styrgruppen det, där jag är ordförande. Vi har missat det. Vi kan alltid bli bättre.
Hur går frånvaron av en hel profession ihop med syftet att göra vården mer jämlik?
– Det blir ju jämlikt i de andra delarna, men inte i detta. Det har inte lyckats hela vägen.
Fysioterapeuter varnar för att patienter riskerar att gå miste om viktiga insatser.
– Det är en viktig signal till oss och den måste vi ta på allvar. Jag kommer lyfta frågan hur vi har tänkt och hur det kunde bli så här på ett möte i februari, och så får vi titta på hur vi ska förbättra.
Alla godkända vårdförlopp finns HÄR.
Läs hela Tema Vårdförlopp HÄR.
Agneta Persson
agneta.persson@fysioterapeuterna.se
