Fötter ska tränas specifikt och medvetet

Foten är en biomekaniskt och sensoriskt viktig kroppsdel som behöver specifik och medveten träning. Men hur ska den läggas upp? Vi åkte till specialistfysioterapeuten Cecilia Elam på Fotcenter Göteborg för att få råd.

De flesta tänker inte på sina fötter förrän de får besvär. Och då märker de hur mycket det påverkar livskvaliteten, säger specialistfysioterapeuten Cecilia Elam. I dag möter hon Oskar Larsson som har en överbelastningsskada efter löpning. Foto: Julia Sjöberg

– Min chef avskyr fötter. Men nu har jag papper på att jag måste träna och gör det barfota under skrivbordet. Det säger Oskar Larsson, som är på återbesök hos specialistfysioterapeuten Cecilia Elam på Fotcenter Göteborg.
Tyvärr möter hon liknande attityder inom professionen.
– ”Usch, jag skulle aldrig klara att jobba med fötter!”. Det får jag ofta höra av kollegor inom andra fält. Det är sorgligt, för foten är en viktig kroppsdel som behöver lika mycket träning som andra kroppsdelar, säger Cecilia Elam.
Själv tycker hon att foten är fantastisk, och värd fler fysioterapeuters omsorg och respekt.
– Den är ett biomekaniskt underverk uppbyggt av 26 ben, 40 muskler och senor, 60 leder och cirka 200 ligament som alla ska samverka med varandra.
I fotsulan finns dessutom 200 000 receptorer, fortsätter hon.
– Foten är roten för hela kroppen. Fotsulan ger oss sensorisk input som är väldigt specifik och detaljerad. Den är ett GPS-system som skickar sensoriska signaler högre upp i muskelkedjan och till hjärnan. På ett ögonblick vet hjärnan hur resten av kroppen behöver anpassa sig till en miljö.
Särskilt viktiga är våra tår, säger Cecilia Elam.
– Tårna är vårt känselspröt. De ska, precis som fingrarna, känna av vår omgivning. Rent biomekaniskt hjälper tårna till med att hålla balansen och anpassa kroppen till underlaget på olika sätt.
Stortån är enormt viktig både som kraftutvecklare och stabilisator, betonar hon.
– Du tappar väldigt mycket funktion vid gång och löpning om du inte använder stortån rätt. Det är som en hand utan en tumme – du får inget grepp.

Cecilia Elam upptäckte fotens betydelse 20 år in i yrket. Det var som att alla delar i fysioterapin äntligen föll på plats, säger hon. Jag kom hem. Foto: Julia Sjöberg.

Fotcenter Göteborg i Mölndal är en privat specialistklinik för fotkirurgi och fotbesvär och tar emot försäkrings- och regionpatienter från hela landet. Här jobbar fem fotkirurger tätt i team med Cecilia Elam och två fysioterapeuter till. De tar emot skador och besvär från knät och neråt, och det kan vara komplexa deformiteter som kräver kirurgi eller besvär som behandlas konservativt. Vanliga sådana är framfotssmärta, ospecifik smärta eller artrossmärta i tårna, Hallux valgus, Hallux rigidus, smärta i underbenens muskler och plantarfascios med mera.
Vid ett nybesök börjar Cecilia Elam alltid med en noggrann undersökning. Hon palperar igenom patientens båda fötter, inte bara där besvären finns. Hon tittar efter smärta, svullnad, instabilitet eller nervpåverkan. Hon kollar även grov kraft och rörlighet i fotleden och om det finns hälsenebesvär. Vidare tittar hon på rörlighet i höft, knä och rygg.
– Det blir lätt störningar i hela kroppen när den första kroppsdelen som ska ge oss sensorisk input gör ont. Vid smärta eller svullnad i fötterna får man ofta ont även i andra leder eftersom kroppen försöker kompensera, säger Cecilia Elam.
Men det omvända är också sant, konstaterar hon. Att ha ont i foten betyder inte säkert att det är där problemet ligger.
– Det är ett detektivarbete att jobba med fötter! Du kan till exempel få ont i foten för att du är svag i höften. Därför är det viktigt att tänka på hela muskelkedjan.

Cecilia Elam återkommer flera gånger till vikten av musklernas och ledernas samspel, där patienten får hjälp att bättre kontrollera vilken muskel eller led som ska göra vad.
– Ibland börjar vi jobba med de globala större musklerna för att sedan fortsätta med det lilla och därefter koppla ihop det. Eller så börjar vi med de små musklerna i foten för att sedan koppla på de stora musklerna i andra delar. Det blir så fysioterapeutiskt för mig. Jag får verkligen jobba med hela systemet.
I sitt arbete använder Cecilia Elam så kallad spiraldynamik. Det är en rehabiliteringsmetod där foten ses som en tredimensionell skruv. Enligt metoden, förklarar hon, fungerar foten som basen i en rörelsekedja som påverkar knä, höft och rygg genom att rätt muskel aktiveras vid rätt tillfälle.
– Att jobba med spiraldynamik innebär mycket fokus på det neuromuskulära och på timing. I den neuromuskulära träningen ingår att försöka få kontakt med de mindre finmotoriska musklerna. Särskilt tibialis anterior tar ofta över, är så ”högljudd” att de mer tysta små musklerna inte kommer till tals.

Cecilia Elam mobiliserar Oskar Larssons mellanfot där rörligheten är nedsatt. Foto: Julia Sjöberg

Många fot- och underbensbesvär beror på att man tränat mycket utan tillräcklig återhämtning eller trappat upp sin träning för fort, säger Cecilia Elam. Så var det för Oskar Larsson som fick svår smärta i sin vänstra fot efter en spontan löprunda på fem kilometer.
– Det här är en typisk löpningsrelaterad överbelastningsskada, säger Cecilia Elam som
rehabtränat med honom några gånger.
Även om smärtan klingat av och Oskar har återgått till sin innebandy, är han ännu svag i vissa underbensmuskler. Fotens rörlighet är också nedsatt. Cecilia provar därför att mobilisera mellanfoten.
– Kan du känna att den vänstra är lite stum? Du har lite mer rörlighet i den andra.
Hon stabiliserar hälbenet mot bristkanten och vrider sedan mellanfoten.
– Det blir som att vrida en skurtrasa. Det här kan du göra hemma medan du kollar på tv.

Oskar Larsson får göra tåhävningar med böjda knän för att koppla bort m. gastrocnemius och jobba isolerat med m. soleus. Det är tufft. Benen skakar. Foto: Julia Sjöberg

Att jobba med fötter är att vara pedagog. Cecilia Elam har fotplanscher och anatomiska modeller till hjälp. Men det verktyg hon använder allra mest är sina egna fötter, för visa exakt vilken muskel som ska aktiveras.
– På fotens lilla yta samspelar 40 olika finmotoriska muskler, säger Cecilia Elam. Många vill i regel träna hårt och tungt, och små och långsamma rörelser kan då kännas flummiga. Fast ofta kan de märka att det är jättejobbigt.
Det kan Oskar intyga. När han långsamt och kontrollerat ska trycka ned stortån i golvet samtidigt som han ska lyfta de andra tårna börjar underbenet skaka.
– Gör man en rörelse snabbt, förklarar Cecilia, är det ofta de större musklerna som tar över. Det är vanligt att bli skakig när rörelser genomförs långsamt. Men det är då vi löser uppgiften, inte hoppar över en växel.
Ibland måste man instruera patienten att blunda och känna inåt för att hitta en liten aktivitet, säger hon.
– Vi tränar på att hjärnan ska få kontakt igen. När vi fått till det kan vi få musklerna att göra rätt sak i rätt ordning, och då har patienten nått en mognad i sitt muskelsystem. Hittat synkroniseringen mellan de stora och de finmotoriska musklerna.
Angreppssättet liknar traditionell träning för bål och bäckenbotten, förklarar Cecilia Elam.
– Kring bäckenet finns det också stora muskler som ofta slås på före de små inre musklerna, vilket gör det svårt för patienterna att hitta dem. I mellanfoten finns det intrinsiska muskler som få patienter kan styra viljemässigt. Vi jobbar då med att kunna aktivera musklerna som håller uppe fotvalvet så att det inte bara rasar, precis som bäckenbotten kan rasa. Det är samma bärande idé. Muskler som vi inte kan se, som vi måste känna.

Nästa patient, Marcus Johansson, har övat mycket spiraldynamik och kommer för sitt sista återbesök. När han kom till Cecilia i höstas hade han ont i höger sida och gångsvårigheter. Han är även tidigare opererad för Mortons syndrom (nervrotspåverkan).
– Jag har tränat mycket med mina hemövningar och förra veckan kunde jag åka både slalom och längdskidor! Även om jag hade nya pjäxor kände jag kontakten med mina tår, säger Marcus.
Hans smärta har också lindrats under rehabiliteringen.
– När jag först kom hit hade jag väldigt ont, plus att det kändes som att foten sov.
I dag får Marcus fortsätta träna på finmotoriken i tårna och mellanfoten. Han kniper ihop tårna som en knytnäve i en övning. I en annan förkortar han foten.
– Den här övningen tränar upp fotens intrinsiska muskler, säger Cecilia. Du har lite av en hängmatta i mellanfoten. Med den här övningen vill vi stärka formen. Vi vill ha det där valvet, bågen.
Marcus får kramp i hålfoten direkt. Cecilia tejpar då på hälen, stortån och trampdynan, för att öka den sensoriska informationen till hjärnan.
– Det här gör det lättare att känna kontakten med underlaget. Prova igen. Blunda, och lyft, bara två millimeter!
Nu går det bättre för Marcus. Ingen kramp.
– Bra där! Less is more, då når vi mer på djupet, säger Cecilia.

Cecilia Elam instruerar en övning för att stärka mellanfotens intrinsiska muskler. Marcus Johansson säger att han blivit mycket bättre av den finmotoriska träningen. Foto: Julia Sjöberg

Ett begrepp professionen ska vara lite mer kritisk till, enligt henne, är att ”all träning är bra träning”. Fötter kan överbelastas av att folk både tränar och springer och går sina 10 000 steg på samma dag.
– Vid en promenad hamnar 2 till 3,5 gånger kroppsvikten på varje steg du tar. Det blir flera ton om dagen. Om du dessutom står vid ditt skrivbord flera timmar och sedan springer långt efter jobbet, har du övertrasserat belastningskontot.
Under pandemin ökade patientflödet när folk började springa och promenera drastiskt mycket mer, utan att dosera sin belastning, berättar Cecilia Elam.
– Folk hade så mycket fotsmärtor, jag var fullbokad hela tiden. Det är likadant nu på våren när alla ska ut och springa varje dag. För hjärtat är det superbra, men för foten blir belastningen för ensidig.
Fysioterapeuter kan göra skillnad för folks fötter bara genom att sänka blicken, säger hon.
– Jobbar du exempelvis med knä- eller höftpatienter kan du studera fötterna mer medvetet. Titta hur de beter sig i förhållande till leden patienten har besvär i. Du kan fråga din patient hur deras fötter mår, lyssna in om fotbesvär påverkar deras vardag.

Man kan också damma av sina kunskaper i grundläggande gånganalys, säger Cecilia Elam.
– Hur förflyttar sig tyngdpunkten? Är personen stel och stum i någon led? Tar personen för långa steg? Hur är det med bålrotationen och armpendlingen? Beroende på patientens gångmönster kan du också se vilka muskler som får jobba i ogynnsamma positioner.
Cecilia Elam tipsar också om att iPad-filma gången framifrån, bakifrån och från sidan. Patienten ska gå så vanligt som möjligt, vara barfota och ha bara underben.
– Många patienter har dålig timing i sin muskelaktivering. Till exempel ska tibialis anteriors aktivering variera i de olika gångfaserna, men ofta är den aktiverad till 90–100 procent i hela cykeln.
Utan rätt timing landar foten stumt på hårda benstrukturer, förklarar hon.
– Genom att instruera patienten i föraktiverad fot och aktivt tåarbete förlängs den funktionella hävstången och de elastiska komponenterna kan arbeta effektivt. När gången får kraft genom tårna, och foten kan fungera som ett fjädringssystem som lagrar och ger ut positiv energi, då kan vi röra oss mer ekonomiskt.
Det är även bra att betrakta hur patienten står i sin mest ”bekväma” position. Vad händer då i fotled, knäleden, höft, bröstrygg, axlar och bål?
– Syftet med att analysera gång och hållning biomekaniskt är att visa patienterna hur de ska nyttja sina leder och muskler på ett sätt som inte kostar lika mycket energi och som inte leder till överbelastning av vissa strukturer.

Marcus Johansson får träna hela muskelkedjan. Ena höften vill glida ner när han går, men efter Cecilia Elams återkoppling kan han stabilisera bäckenet. Foto: Julia Sjöberg

Cecilia Elam sitter med i det Nationella rådet för fotbesvär, där även specialistläkare inom ortopedi, ortopedingenjörer och allmänläkare ingår.
– Vi tar fram nationella riktlinjer för olika fotrelaterade diagnoser. Kunskapsstöden är de första i sitt slag som innehåller egenträningsprogram. De kan vara en resurs i fysioterapeuters arbete med fötter. (Se faktaruta)
Fysioterapeutisk forskning om fötter råder det dock brist på.
– De studier som gjorts är ofta inte så stora och kvaliteten skiftar, säger Cecilia Elam, så riktlinjerna bygger framför allt på klinisk erfarenhet och best practice.
Hos allmänheten är foten alltmer i ropet, säger hon. Trenden har dock en baksida.
– Folk lyssnar på självutnämnda fotexperter och köper hypade produkter som sällan löser grundproblemen. Här skulle fler fotkunniga fysioterapeuter i stället kunna hjälpa patienter att bokstavligen träna där de står och går i sin vardag. Få till den mängd träning som behövs för att det ska bli skillnad.
Markus Johansson är ett exempel på att medvetet vardagsnötande ger resultat.
– Jag kan inte gå på mitt gamla slarviga sätt längre, inte ens om jag försöker, säger han.
Cecilia Elam gläds med honom.
– Ibland undrar jag vad jag håller på med. Men gång på gång ser jag att när patienten jobbat med väldigt små rörelser på ett medvetet sätt, då sker förändring. Förändring på djupet.

Lois Steen
lois.steen@fysioterapeuterna.se