Låt oss lämna det ineffektiva och fokusera på att stärka patienten

I framtiden vill jag se sektionerna fokusera mer på att stärka patienternas rörelseglädje och trygghet i kroppen. Ska vi ta ett större ansvar i hälso- och sjukvården måste vi arbeta evidensbaserat på riktigt, skriver Fredrik Nordin i sitt avslutande debattinlägg.

Jag vill med mitt avslutande inlägg bemöta några av de repliker som inkommit efter min första debattartikel. Jag tänker också försöka blicka framåt och reflektera över vart professionen skulle kunna kan vara på väg – om vi väljer att lämna pseudovetenskapen bakom oss.

För det första har flera av skribenterna påpekat att beprövad erfarenhet också är en del av evidensbegreppet, men när de gör det tycks de samtidigt vilja använda det begreppet som ett stöd för att behålla metoder som saknar stöd i forskningen. Visst är beprövad erfarenhet, det samlade forskningsläget och patientens preferens delar av evidensen, men dessa tre delar har inte lika stor tyngd. Det finns en tydlig hierarki mellan dem. Först och främst ska vi luta oss mot den samlade forskningen (inte bara enstaka studier) på ett område. Utifrån den forskningen ska vi sedan använda vår erfarenhet för att tolka och applicera den på individen framför oss. Till sist kommer individens preferens/kontext in. Det är här – i mötet med patienten – vi lägger fram de behandlingsalternativ som finns och låter patienten vara med och bestämma vad hen vill göra. Kort sagt: evidensbegreppet innebär inte att vi kan använda vår kliniska erfarenhet i stället för forskning. Vetenskapliga studier ska alltid vara grunden vi vilar på! (1, 2).

För det andra kritiserar flera av skribenterna studiedesignen RCT (randomiserad kontrollerad studie). Precis som andra typer av studieupplägg har en RCT-design sina styrkor och svagheter, men att påstå att fysioterapeutiska interventioner inte passar för RCT är direkt felaktigt. Det förminskar också det arbete med RCT:s som forskande kollegor genomför. En RCT är den bästa metod vi har för att jämföra olika behandlingar med varandra och för att försöka se den faktiska effekten av en behandling (3, 4). För att citera Jules Rothstein: ”If you care for your patients, don’t you want to know whether your interventions really work? The only way we can know is through clinical trials with controls.” (5)

Jag vill härnäst kort återkomma till de områden som jag lyfte i min inledande artikel: akupunktur/dry needling, hyper/hypomobila segment och optimalt/korrekt hållnings-/rörelsemönster.  I sin replik gör OMT-sektionen och representanter från Luleå tekniska universitet en uppräkning av vad som kan ingå i en OMT-behandling och refererar till en studie på hållningskorrigering (6). Problemet med den studien är att den inte har undersökt hållningskorrigering, om metoden påverkar smärta eller funktion. Så om man vill försvara den interventionen, fungerar inte den referensen.

I samma replik bemöts mina argument avseende hyper/hypomobila segment bland annat med följande: ”Men att utifrån aktuellt evidensläge påstå att såväl specifik palpation som specifik undersökning av ledrörlighet bör tas bort ur fysioterapeutens verktygslåda är magstarkt av Fredrik Nordin – och saknar stöd i litteraturen.”. Det påståendet görs utan uppbackning av forskning. Det finns däremot gott om data som visar att vi inte reliabelt kan identifiera hyper/hypomobila segment och det hann skribenten Linus Bohman påpeka före mig i sitt utmärkta inlägg i debatten.

Smärtsektionens ordförande påpekar i sin replik helt korrekt att akupunktur är globalt spritt och att det är skattefinansierat i Sverige. Det är i sig inget argument för att vi ska fortsätta med akupunktur. Hänvisningar görs också till översikter från SBU och Cochrane. Dessa översikter är överlag tydliga med att det saknas stark evidens för effekten av akupunktur. Vid en snabb sökning på pubmed på ”acupuncture” kommer det upp över 3 000 träffar. Med den mängden forskning gjord på akupunktur borde det finnas tydlig och stark evidens för dess effekt, men det gör det alltså inte. Tvärtom så visar de större mer välgjorda studierna att akupunktur inte har någon effekt utöver den som kan tillskrivas placebo och ospecifika effekter (7). Låt oss därför sluta med denna metod och lägga vår tid och energi på vettigare saker.

Sektionen för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin skriver i sin replik att ”Vi är medvetna om att evidensen på gruppnivå för rörelseanalys inte är fullständig, vilket också framhålls på kurserna.” Det tycker jag är glädjande. Det är också bra att vi tycks vara överens om att evidensen för att det finns ett samband mellan hållning och smärta är svag. Men jag blir fundersam när det i samma text skrivs att man lär ut bedömning av muskelrekrytering och korrigering av rörelsemönster. Speciellt eftersom kurserna baseras på den tveksamma metoden MSI (movement system impairment), som utgår från att det finns ett ”korrekt” sätt att röra sig på. Detta trots att jag, sektionen och forskningen verkar vara eniga om att evidensen är svag. Kan vi inte bara sluta med att försöka identifiera ”rörelsedysfunktioner” och i stället stärka våra patienter i att det inte är farligt att röra sig?

Vad vill jag då se i framtiden? Jag hade önskat att sektionerna ville lägga ett större fokus på att främja rörelseglädje och ”movement optimism” som Greg Lehman pratar om (8). I stället för att försöka identifiera stela segment i ryggen, prata om rörelsedysfunktioner och sticka nålar i våra patienter, skulle vi kunna lägga vår energi och tid på att få dem att känna sig starka och trygga i sig själva och sin kropp. Vi skulle kunna fördjupa våra kunskaper inom det komplexa biopsykosociala fenomen som de flesta av våra patienter söker hjälp för, nämligen smärta. Vi skulle kunna bli ännu bättre på det som ska vara vår specialitet, nämligen träning.

Vi har ett viktigt val att göra. Antingen gör vi upp med ineffektiva metoder inom professionen, arbetar evidensbaserat på riktigt och kan börja ta ett större ansvar för svensk hälso- och sjukvård. Eller så fortsätter vi som nu, behåller de pseudovetenskapliga metoder jag beskrivit ovan, och har ingen rätt att efterfråga ett större ansvar eller kräva att bli tagna på allvar. Jag vet vad jag väljer!

Fredrik Nordin 
Leg. fysioterapeut på Uppsala Aktiv Rehab