Rådande normer påverkar evidensgraderingen

I dagens vetenskapssamhälle hamnar fysioterapeutiska behandlingsstudier på efterkälken vid evidensgradering, då vi fokuserar på patientens egna resurser kombinerat med en svårighet att blinda våra studieupplägg. Det skriver Mathias Andersson ordförande i Smärtsektionen, i sin replik på Fredrik Nordins debattartikel.

I sin debattartikel med kritiska reflektioner sätter Fredrik Nordin fingret på något som vi fysioterapeuter behöver belysa. Den öppnar också upp för en dialog om fysioterapins framtida roll, vilket jag välkomnar.

I vår grundutbildning lär vi oss tidigt att basera våra interventioner på djuplodande och riktade personcentrerade analyser. Våra interventioner har ofta intentionen att sätta patientens funktion främst. Detta funktionsfokus innebär en stor möjlighet att i det kliniska arbetet dra nytta av den kanske minst utnyttjade resursen i vårdkedjan – patienten själv – och därmed också patientens kroppsliga förmågor och fysiologiska system.
När regelrätta randomiserade kontrollerade studier (RCT) utförs, där vi inkluderar de patienter som vi möter i vår kliniska vardag, står sig dock resultatet ofta ganska blygsamt i evidensgraderingssammanhang. RCT-studier som utvärderingsform tycks gynna material som kan blindas och gärna dubbelblindas samt omfamna stora och gärna homogena studiepopulationer, varför resultaten av fysioterapeutiska personcentrerade behandlingsinterventioner antingen tycks förminskas eller framstå vara av ”låg kvalitet”. På grund av ovanstående aspekter har den externa validiteten från RCT-studier ibland ifrågasatts då den ska omvandlas till kliniska sammanhang. De förändringar som patienter uttalar efter en behandlings-/rehabiliteringsperiod visar sig således inte i full utsträckning när effekter utvärderas i en RCT-design.

Här kommer vi till något centralt: En RCT anses i dagsläget vara ”Gold standard” i kliniska sammanhang och evidens baseras i stor grad på RCT-studier. Men eftersom denna studieform förvånansvärt sällan kan belysa samtliga spektra av utfallet av fysioterapeutiska personcentrerade behandlingsinterventioner, använder vi i nuläget ofta olika typer av studiedesign för att bäst visa effekterna av våra behandlingsinterventioner – däribland exempelvis kvalitativa studier eller mixed methods-upplägg. I en tidigare debattreplik till Fredrik Nordin hänvisar Eva Rasmussen Barr, ordförande i Sektionen för Fysisk aktivitet och Idrottsmedicin, dessutom till resonemang om single-subject experimental designs och subgrupperingar som ett alternativt exempel. Hon lyfter också frågan om det bästa sättet att gradera evidens är att genomföra RCT-studier på gruppnivå med inklusion av heterogena grupper. Dessa infallsvinklar ställer jag mig bakom.

Vi kan konstatera att som vetenskapssamhället ser ut just nu, hamnar fysioterapeutiska behandlingsstudier på efterkälken i evidensgraderingssammanhang – och att de gör det just på grund av att fysioterapeuter nyttjar patientens funktion och resurser kombinerat med den svårighet vi har att blinda våra studieupplägg. Att tillsammans med verksam åtgärd kunna dra fördel av de fysiologiska responser som förknippas med placebo kan samtidigt öka patientens förutsättning att återta förmåga och funktion, och därför antingen ses som något vi behöver utveckla ytterligare eller förhålla oss distanserat till. Om vi väljer det första alternativet så borde vi kanske lyfta fram hur vi kan bli ännu bättre på att använda oss av patientens egna resurser – och om detta personcentrerade synsätt får ett större genomslag kanske det är vetenskapssamhällets nuvarande evidensgraderingssystem som måste anpassas för att inte halka efter.

Åter till den aktuella debatten: Fredrik Nordin hänvisar i sin kritik av akupunktur som icke-evidensbaserad behandlingsform till en ledare i en tidskrift formulerad av två till synes mycket välmeriterade författare. Frågan är dock lite mer komplex om man lyfter blicken och ser lite vidare på sammanhanget. Akupunktur är en globalt spridd behandlingsmetod som i Sverige är statligt skattefinansierad. Nyligen släppte Regeringskansliet rapporten ”Komplementär och alternativ medicin och vård”1 där det framgår att akupunktur står fast som komplementär behandlingsform, även om rapporten framhåller svårigheten att dra säkra resultat av tidigare utförda akupunkturstudier kopplat till ”metodproblem och spretande resultat”. Det finns även översikter utförda av exempelvis Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)2,3 och Cochrane4 som generellt inte tar tydlig ställning för eller emot akupunktur. Även dessa referenser relaterar sina uttalanden om osäkerhet till att de studier som gjorts är små och av lägre kvalitet.

Mitt syfte är inte att försvara fysioterapeutiska interventioner per se, och inte heller specifikt akupunktur som behandlingsform. Men jag vill lyfta frågan till att också inkludera de rådande normerna kring den vetenskapliga evidens som vi hänvisas till.

Parallellt vet vi att vi står inför en framtid där varken hälso- och sjukvårdens eller jordens resurser räcker till om vi fortsätter att leva som vi gör i nuläget. För fysioterapeuter är det ofta självklart att sträva efter att engagera och dra nytta av patientens egna tillgångar, dels för att våra interventioner ofta är helt beroende av det och dels för att en stor del av vår professionella styrka är vår förmåga att stimulera patientens funktion. Kanske är det precis detta, att i ökad grad försöka stärka patientens egna resurser tillsammans med verksam åtgärd, som hälso- och sjukvården måste bli bättre på. Här har fysioterapeuter som yrkesgrupp troligen ett försprång – om vi förvaltar vårt pund väl.

Mathias Andersson
ordförande i Smärtsektionen

Referenser:

1. SOU 2019:28. Komplementär och alternativ medicin och vård. https://www.regeringen.se/49bfe5/contentassets/c9ce60ddd06b44eab33fa8074ced9a26/komplementar-och-alternativ-medicin-och-vard-sou-2019_28.pdf
2. SBU.se https://www.sbu.se/sv/sok/?q=akupunktur hämtad 2019-05-22
3. SBU.se https://www.sbu.se/sv/sok/?q=akupunktur+evidens hämtad 2019-05-22
4. Cochrane.org https://www.cochrane.org/search/site/acupuncture hämtad 2019-05-22

Debattören Mathias Andersson är ordförande för Smärtsektionen inom Fysioterapeuterna.

2019-06-11|DEBATT|