Fysioterapeuter ska erbjuda patientsäker och evidensbaserad vård. Men inom primärvården har vi sämre förutsättningar att göra det än läkarna, då riktlinjer för fysioterapin i många fall saknas. Det skriver Elin Östlind i sitt debattinlägg.
Primärvården utgör sjukvårdens nav och fysioterapeuter är ofta första instans för personer som söker för muskuloskeletala besvär. Det ställer stora krav på att vi kan göra en korrekt bedömning angående diagnos och behandling. Vilka förutsättningar har då primärvårdens fysioterapeuter att göra detta? Det vill jag belysa med min debattartikel. Jag kommer att börja med ett par anonymiserade patientfall från min vardag för att visa hur svårt det är att navigera utan riktlinjer – även om man som jag är specialistfysioterapeut inom ortopedi, doktor i medicinsk vetenskap och har femton års erfarenhet av att arbeta kliniskt inom primärvården i Skåne.
För en tid sedan träffade jag Lasse*. I bokningen framgick det att han drabbats av en fotledsfraktur men där fanns ingen remiss. Han var opererad och visste att han fick belasta foten fullt men inte mycket mer än så. Av fysioterapeuten på ortopeden hade han fått övningar att börja med. Utifrån röntgensvaret kunde jag utläsa frakturtyp och datum, men jag behövde veta mer. Innan besöket sökte jag efter kunskapsstöd för rehabilitering efter fotledsfraktur men jag fann inget – varken nationellt eller regionalt. Utan kunskapsstöd gör jag så gott jag kan utifrån min erfarenhet, en gammal ortopedibok och den information jag får från patienten.
Nästa patient är Irma* som söker för axelsmärta. Efter noggrann undersökning kommer jag fram till att det troligtvis rör sig om frusen skuldra. Jag vill uppdatera mig om rekommenderad behandling och här hittar jag en riktlinje från primärvården Skånes Allmänläkarkonsult (AKO). Vad bra! I behandlingsavsnittet kan jag utläsa; Fysioterapi rekommenderas för att bibehålla rörlighet och minska muskelatrofi. Aha! Fysioterapi. Ja, så långt är jag på rätt spår. Men är det aktiv rörlighet jag bör rekommendera eller kanske kapseltöjning á la ortopedisk medicin? Borde jag ta hänsyn till fas i sjukdomsförloppet? Jag har visserligen gått en OMI-kurs om axelproblematik men det var nu tio år sedan och jag vet inte hur evidensbaserad metoden är. Det är dessutom smärtsamt för patienten med passiv mobilisering och kan säkert göra mer skada än nytta. Nej, det här känns inte som patientsäker vård baserad på bästa tillgängliga kunskap. För att vara bättre förberedd till nästa möte med Irma lägger jag ett par timmar av min fritid på att söka och sammanställa vetenskaplig litteratur om behandling vid frusen skuldra. Jag hittar en översiktsartikel med meta-analys och några andra relevanta randomiserade kontrollerade studier som kan guida behandlingen.
Kanske känner du som är primärvårdsfysioterapeut igen dig? Men så här kan vi inte ha det. Att söka och tolka vetenskaplig litteratur är både svårt och oerhört tidkrävande. Om man har tio till femton nybesök i veckan med olika diagnoser (i alla åldrar) är det omöjligt att vara tillräckligt uppdaterad för att ställa korrekt diagnos och erbjuda en evidensbaserad behandling för varje individ. Jag hinner inte, trots att jag är relativt van vid att söka efter artiklar. Mina nyutexaminerade kollegor hinner definitivt inte.
Varför finns det då så få användbara riktlinjer för fysioterapeuter? Som det ser ut i dag är de nationella kunskapsstöden och AKO-riktlinjerna (med få undantag) skrivna av och för läkare. Visst finns nationella vårdförlopp inom rörelseorganens sjukdomar och där har fysioterapin oftast en central roll. Det märks också att fysioterapeuter varit delaktiga i att utforma dessa kunskapsstöd som följer patienten genom vårdkedjan. Jag förstår att man inte kan ta fram nationella vårdförlopp för varje diagnos inom primärvården – men vi behöver någon typ av kunskapsstöd som kan guida alla professioner som träffar patienten. Målet med kunskapsstyrningen inom Sveriges kommuner och regioner, SKR, är ju att guida varje kliniker i varje patientmöte, inte bara läkarna.
En konsekvens av bristen på relevanta nationella kunskapsstöd i primärvården är att patienter som Lasse och Irma kan få helt olika behandling beroende på vilken fysioterapeut de går till. Man kan göra som man själv vill eller som de närmsta kollegorna gör. Eller som de säger i konceptkursen man just deltagit i. Många fysioterapeuter vidareutbildar sig och går dyra kurser inom diverse koncept för att få lite fler verktyg i sin verktygslåda men frågan är om det verkligen är rätt verktyg?
Vad kan vi göra? För det första kan vi inte fortsätta acceptera att SKR bara skapar kunskapsstöd för en enda profession i primärvården! Det blir inte en patientsäker och personcentrerad vård om det bara är läkare som har något att navigera efter. Även primärvårdsfysioterapeuter behöver kunskapsstöd som underlättar kloka kliniska val och gör att vi kan fokusera på att individanpassa vården utifrån patientens behov och önskemål. Den enskilda fysioterapeuten kan inte ensam axla ansvaret, utan fler aktörer behöver arbeta för att vården vi ger ska vara jämlik, patientsäker och baserad på bästa tillgängliga kunskap. Inom kunskapsstyrningsorganisationen menar en del att det är fysioterapeuternas fack- och professionsförbund som ska ansvara för att ta fram specifika kunskapsstöd. Förbundet menar å sin sida att det är vårdhuvudmännens ansvar. Jag tycker att ansvaret är gemensamt.
Vårdhuvudmännen måste ta större ansvar för att säkerställa att alla vårdprofessioner har tillgång till relevanta kunskapsstöd och att hålla dessa uppdaterade. Förbundet behöver i sin tur arbeta mer för att fysioterapeuter är representerade inom kunskapsstyrningen på nationell och regional nivå samt att kunskapsstöden är relevanta för det kliniska arbetet i primärvården. Till sist måste vi som primärvårdsfysioterapeuter påtala för vårdhuvudmännen när kunskapsstöd saknas på olika områden och ställa krav på att det ska finnas.
Elin Östlind
Dr med vet, postdoktor
Specialistfysioterapeut inom ortopedi
Vårdcentralen Dalby
PS. Arbetar du i en region där ni har en inkluderande kunskapsstyrning och där du får stöd i att göra kloka val? Det vill jag gärna veta mer om! Kontakt: elin.ostlind@med.lu.se
*Fotnot: Lasse och Irma heter egentligen något annat
Det saknas kunskapsstöd för fysioterapin inom primärvården då de som finns i de flesta fall är framtagna för läkare. Det skriver Elin Östlind i sitt debattinlägg. Bild: Colourbox/Collage
Elin Östlind arbetar kliniskt på Vårdcentralen Dalby i Region Skåne. Foto: Privat
