Nej, det är inte farligt att träna efter förlossning. Men hur mycket vågar man belasta? Specialistfysioterapeuten Emma Regberg ger kliniskt relevanta och evidensbaserade råd kring träning ur ett bäckenbottenperspektiv.
Det finns ett testbatteri för styrka inför återgång till löpträning. Foto: Skärmdump från Emma Regbergs instruktionsfilm
Det är inte så länge sedan man trodde att olika förlossningsskador läkte bäst med enbart vila.
– Men nu vet vi ju bättre. Däremot har den här kunskapen inte helt landat i gruppen nyförlösta mammor, och inte heller hos alla vårdprofessioner som möter dem.
Det säger Emma Regberg som är specialistfysioterapeut inom obstetrik, gynekologi och urologi. På en halvdagsutbildning på konferensen Fysioterapi 2021 gick hon igenom aktuell evidens och gav kliniska råd utifrån olika teman. Här är några av dem:
I ett tidigt skede behövs enklare rörelseträning för att öka blodcirkulationen eftersom den tar ner svullnaden och hjälper till med läkningen av till exempel bristningar. Vid större bristningar är dock vilan viktig eftersom bäckenbotten belastas vid upprätt position, och ännu mer när vi står, går eller rör på oss.
Vad som är optimal belastning är individuellt. Förutom att kliniskt undersöka sådant som smärta, rörelsemönster och funktion finns det två bra metoder att använda sig av för att ta reda på vad kvinnan själv upplever: trafikljusmodellen och 24-timmarsregeln. Trafikljuset, som är enklare än till exempel en skala 0-10, innebär tre steg för självskattning. Grönt = allt känns bra och man kan köra på med successiv stegring. Gult = milda till måttliga symtom, kanske en svajig känsla i bäckenbotten eller en lättare tyngdproblematik. Kanske behövs alternativ träning, eller byte av position till en mer avlastad övning. Rött = kraftiga symptom där träningsupplägget eller vardagsbelastningen behöver revideras helt.
24-timmarsregeln handlar om att patienten inte ska ha smärta, obehag eller tyngdkänsla mer än 24 timmar efter en aktivitet eller ett träningspass. Efter en natts vila ska man komma ner på grundnivå. Har man inte gjort det behöver man minska belastningen. Det handlar inte om att aldrig någonsin provocera symtom, utan om att kurvan ska gå i rätt riktning.
När det gäller rektusdiastaser finns det ingen evidens för att kvarstående sådana kan ge bäckenbottendysfunktioner eller ryggsmärta. Personer med diastaser är generellt svagare i både rotation och flexion i bålen, men om det handlar om diastasen, eller om att kvinnor med diastaser kanske tränar på ett annat sätt, vet vi inte. Här handlar träningen om att öka funktionen, som styrka, tolerans och uthållighet. En kombination av djup och ytlig aktivering är bäst för att skapa spänning och stängning i delningen. Om det finns bråck eller obehag i delningen kan man behöva reducera buktrycket i olika övningar. Och finns det bråck som är ger symtom så ska de bedömas av läkare.
Kvinnor som förlösts med kejsarsnitt har belastningsrestriktioner de första sex till åtta veckorna och får inte bära mer än barnets vikt eller göra sådant som skapar drag eller tryck i sårområdet. Ofta har kvinnan fått höra att hon inte får träna alls de första två månaderna. Här kan man ge råd om rörelseträning för till exempel rygg eller axlar. Man kan också behöva se över hållningen eftersom en del inte vågar sträcka på sig då det skapar drag i såret, men det är inte farligt. Kvinnorna kommer ha en lägre funktion i magen jämfört med vaginalförlösta första halvåret, så därför kan det vara bra med mer aktiveringsövningar för magen i ett tidigt skede. Vill man komma upp i mer pulshöjande träning är motionscykel efter tre, fyra veckor bra, liksom ökad intensitet i promenaderna.
Det finns fysiska tester för den som vill börja löpträna. Testbatteriet, som är till för att testa om kroppen är redo, finns här. Det är framtaget för kvinnor som vill återgå till löpträning, men kan förstås användas inför återgång till annan träning också.
Gruppen elitidrottare, eller för den delen otåliga motionärer med höga prestationsmål, behöver tidigt komma tillbaka till träning. Men här får man se upp med intensiteten. Det finns en studie där man följt den norska längdskidåkaren Marit Bjørgen under och efter graviditet. Hon började träna elva timmar per vecka de första sex veckorna efter förlossningen, och stegrade sedan till 19 timmar i veckan. Efter tolv veckor upptäcktes en stressfraktur. Frakturen läkte med minskad träning, men sedan fick hon ytterligare en stressfraktur. Skelettet är alltså sårbart tiden efter förlossning.
Kvarstående bäckensmärta är vanligt. Ungefär tio procent av alla kvinnor som haft smärta i bäckenleder under graviditeten kommer ha långvariga besvär och utvecklar smärttillstånd. De lider ofta av katastroftankar, rörelserädsla, ångest och depression, har nedsatt ADL-förmåga och låg tilltro till vad de klarar av. Få kommer tillbaka till arbete i full utsträckning. Det är en viktig grupp att fånga upp rehabiliteringsmässigt, men också att lotsa vidare i vården om man ser tecken på att de mår dåligt psykiskt.
Bäckenbottendysfunktion drabbar ungefär varannan kvinna någon gång i livet. Som riskfaktorer nämns ofta vaginala förlossningar. Risken för till exempel urininkontinens uppstår redan vid första barnet och ligger sedan kvar på en stadig nivå, medan risken för framfall ökar ju fler barn man föder. Men hur påverkar träning? En studie som kom förra året granskade kvinnor som började träna sex veckor efter förlossningen. De tränade tre gånger i veckan i över 30 minuter, och följdes sedan upp efter ett år. I jämförelse med en kontrollgrupp som inte tränade visade det sig att den fysiska ansträngningen inte utgjorde någon riskfaktor för bäckenbottendysfunktioner. Däremot fanns det en stark koppling till övervikt och inkontinens, och ett samband mellan fysiskt tunga arbeten och framfall. Även kronisk förstoppning utgör en riskfaktor.
I en annan studie har man tittat på olika styrkemoment och huruvida man kan reducera trycket på bäckenbotten genom olika andningsinstruktioner. Vad händer till exempel om man andas in och håller andan? Man kunde se att en utandning – och att hålla andan där – var det som gav en tryckreduktion. Man kan alltså jobba med andningsinstruktioner för att få ner buktrycket, och därigenom minska trycket på bäckenbotten.
Risken för ansträngningsinkontinens, alltså urinläckage, kan öka för kvinnor som tränar. Däremot kan låg till medelintensiv träning minska risken för framtida besvär. Kvinnor som läckt tidigare har en ökad risk under postpartum-perioden. Bäckenbottenträning är det som har bäst evidens för att hjälpa kvinnorna att läcka mindre. Tät-appen, som Umeå universitet står bakom, är ett bra, gratis och enkelt hjälpmedel. Finns på tät.nu.
Att undersöka i stående kan göra all skillnad. Många uppger att det skaver, buktar eller tynger i vaginalväggarna de första månaderna. Det kan vara helt normalt och är ofta återgående. Men bara hälften av de som rapporterar sådana symtom har diagnostiska fynd vid undersökning. Förklaringen är oftast att vårdgivare undersöker i liggande position. Att undersöka kvinnan i stående brukar kunna ge en helt annan bild. Här är det dock viktigt att man är en van bedömare eftersom undersökningen är svår. Den som är nybörjare bör alltså inte undersöka i för avancerade positioner där man inte riktigt har koll på hur det ska se ut.
Att våga prata om det som är svårt, att ge patientutbildning och rådgivning, vara en stöttepelare och medmänniska, är mycket vad fysioterapeutens roll handlar om för den här patientgruppen. Så ta sexualanamnes, fråga om toavanor, allt det här som är känsligt och som för många är skambelagt och tabu.
Det finns ingen quick fix. Kroppen läker under hela första året, så det tar tid att bygga upp den efter graviditet och förlossning. Därför behöver man ha både delmål och mål som ligger långt fram i tiden.
Agneta Persson
agneta.persson@fysioterapeuterna.se
