Vikten säger inte allt om patientens hälsa

Obesitas är en komplex och kronisk sjukdom som inte handlar om dålig karaktär. Ändå möts de drabbade av fördomar och okunskap i vården. På Överviktsenheten i Örebro jobbar man för att minska viktfixeringen hos både vårdgivare och patienter.

Mattias Malmberg.

Ibland skulle fysioterapeuten Mattias Malmberg vilja hjärntvätta patienterna som kommer till Överviktsenheten. Programmera bort den viktfixering de fått från samhället och media, men även från hälso- och sjukvården.
– Vikt är ytterst bara ett mått på jordens dragningskraft och inget heltäckande mått på hälsa, säger han. Det intressanta är i stället hur fettväven påverkar vårt mående.
Det finns två definitioner på obesitas (fetma). Den ena utgår från Body Mass Index, BMI, och borde enligt Mattias skrotas eftersom den endast bör ses som en riskmarkör för ohälsa. Den andra definitionen, som är den som obesitasvården borde arbeta med, är mer heltäckande. Enligt den bedöms om och hur fettväven påverkar hälsan negativt främst inom tre områden: metabolt (som förhöjda blodfetter, högt blodtryck, typ 2-diabetes, nedsatt glukostolerans, infertilitet), mekaniskt (när fettväven trycker på luftvägarna och till exempel orsakar snarkning och andningsuppehåll, förvärrad smärta eller inkontinens) och mentalt (som depression, ätstörningar, oro, ångestsyndrom).

Trots att forskningen fastställer att obesitas är en komplex och kronisk sjukdom är det få som känner till detta. Det gäller både folk i allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal. Fysioterapeuter är inte undantagna. Personer med sjukdomen blir bemötta som om de skulle vara korkade, lata och sakna disciplin. När de söker vård blir de ofta reducerade till sin vikt.
– Man kanske söker för en luftvägsinfektion och så kommer vikten upp, säger Mattias. Eller ett knä, men i stället för en ordentlig undersökning får man höra att ”du behöver gå ner i vikt”. Det tas upp som om personen inte själv vet om att den är stor, och det förutsätts att den äter på ett visst sätt och inte är regelbundet aktiv.
Många fysioterapeuter kan ha föreställningen att om man bara tränar så löser det sig, säger Mattias.
– Fysisk aktivitet är visserligen fantastiskt för hälsan, men för viktminskning är det inte effektivt. Det är maten som är avgörande. Ska man däremot kunna behålla den nya vikten så är fysisk aktivitet centralt, men då ska man också vara mycket mer aktiv än man varit innan. Det här är det många fysioterapeuter som inte vet.
I början hade Mattias inte heller koll och bemötte sina patienter okunnigt och fördomsfullt som de flesta andra.
– Oj, jag sa så många korkade saker. Kom med oönskade råd som grundade sig på min föreställning om hur de levde sina liv. Min lösning var att äta mindre och röra sig mer, och om man bara tog i och spände bågen ännu hårdare så skulle det ge med sig.
Efter tio år inom obesitasvården snackar han inte längre om självklara lösningar. Nej, numera innebär hans jobb att göra patienterna besvikna – och samtidigt försöka hjälpa dem att se nya möjligheter. När de kommer hit med förhoppningar om att äntligen få hjälp att nå den magiska viktsiffran får de veta att den behandling som erbjuds i hälso- och sjukvården oftast inte kan motsvara de förväntningar de har. Att det kanske till och med är omöjligt med tanke på hur den här kroniska sjukdomen fungerar. Det positiva med att få lära sig att man inte har dålig karaktär är att skuld och skam lättar. Det är alltså inte ens eget fel. Det negativa är att den skimrande bilden av en så kallad normalvikt går i kras och det är svårt att formulera och acceptera andra mål.

För så här fungerar det: Kroppen kommer försöka återta den vikt som gått förlorad. När energitillförseln minskar och man går ner i vikt så reagerar kroppen med ökad hunger och minskad mättnad. Samtidigt dras energiomsättningen ner och förmågan att lagra fett ökar. Man går alltså upp olika mycket av samma mängd mat beroende på om man har gjort en viktresa eller inte. Därmed kommer man behöva fortsätta med de förändrade levnadsvanorna om man vill förhindra en viktuppgång. Obesitas är en kronisk sjukdom, det finns inget som är ”klart” när den önskade vikten eventuellt är nådd. Slutar du behandla så kommer symtomen tillbaka.
I en amerikansk studie har forskare kartlagt levnadsvanorna hos personer som gått ner minst 13 kilo och som efter minst ett år fortfarande behållit sin lägre vikt. De flesta är extremt upptagna med planering och struktur kring fysisk aktivitet, mat, registrering av vanor och vägning, och de har likadana matvanor oavsett om det är vardag eller helg. Ett beteende som gränsar till ätstörning, säger Mattias.
– Tuffa bud, och det säger sig självt att det är omöjligt i längden för de flesta. Det händer saker i livet, man råkar ut för andra sjukdomar, man kanske flyttar, familjebilden ändras. Det går inte att ha full kontroll över alla situationer. Men vi kan hjälpa människor att hantera det.
Som behandlare fokuserar Mattias på det han kallar för funktionella mål i stället för själva vikten i sig.
– Vi tittar delvis på vikten, men samtidigt på så mycket mer. Hur vill man att livet ska vara utifrån funktion? Det kan vara mål som att klara att göra mer av något viktigt i livet, att minska vissa besvär, eller att våga ta plats i olika sammanhang, så att livet blir större.
Att få med sig en besviken patient på en ny målformulering är inte alltid så enkelt. Särskilt om en realistisk målsättning är att inte minska vikten över huvud taget utan i stället hålla den stabil – vilket kan vara en enorm framgång i sig, påpekar Mattias.
– Men det är ett provocerande mål både för patienter och hälso- och sjukvården i stort eftersom alla hela tiden tänker viktminskning och BMI. Men jag kan tycka att om vi kan hjälpa någon att hålla vikten stabil för första gången på 20 år, få hälsosammare levnadsvanor och må bättre, så har vi gjort nytta.

Mattias Malmberg är gruppledare i en aktuell viktminskningsstudie.

På Överviktsenheten i Örebro jobbar fysioterapeut, läkare, psykolog, dietist och sjuksköterska i team kring patienterna. Enheten metodutvecklar alternativ till kirurgisk behandling och har sedan starten 2009 provat olika behandlingsmodeller. Sedan några år bygger behandlingen på gruppträffar en gång i månaden mellan tolv och arton månader. I de flesta fall används så kallad pulverdiet de första sex månaderna för att underlätta en snabb och stor viktminskning i början på programmet. Behandlingen bygger på principer i KBT och har också inslag av motiverande samtal. Patienterna får förenklat lära sig om sin sjukdom och får stöd i arbetet med att upptäcka och förändra de levnadsvanor som har störst möjligheter att förbättra hälsan, livskvaliteten och påverka vikten. Kunskapsteman, att lära av varandra med hjälp av gruppledaren och hemuppgifter är den röda tråden.
– Efter sex månader kan de flesta förvänta sig att ha tappat 15 till 20 procent av sin vikt. Det är ett mycket bra resultat. Men om målet är att patienten därefter ska hålla vikten stabil i många år så har vi inga bra behandlingsmetoder, säger Mattias.

Viktuppgång efter en större viktminskning är snarare regel än undantag. Efter fem, tio eller femton år är det inte ovanligt att alla kilon är tillbaka, berättar Mattias. Det gäller även efter kirurgiska ingrepp, som till exempel gastric bypass. I ett försök att hitta en metod som kan bromsa uppgången pågår sedan drygt ett år ett unikt forskningsprojekt på Överviktsenheten. Sammanlagt deltar 128 personer, fördelat på åtta grupper. Även här är det kunskapstema och hemuppgifter som gäller. Dessutom får alla deltagare två dietistbesök var för att individanpassa kostråden. Någon fysioterapeutledd träning får dock inte plats i den här studien eftersom Mattias är den enda fysioterapeuten på plats. Han behövs som gruppledare då det emellanåt blir samtal och föreläsningar om fysisk aktivitet.
– Det kan handla om vad fysisk aktivitet är och betydelsen av den vid obesitas, hur man kan förvänta sig att aktivitet påverkar kroppen och hur man kan underlätta för att vara mer aktiv i sin vardag. Och att det gäller att hitta en rimlig nivå. Kör man för hårt kommer det inte hålla och man riskerar att känna sig misslyckad, lat och odisciplinerad.
I programmet ingår också en längre tids strikt pulverdiet.
– När jag fick höra om upplägget tänkte jag att vi kan ju inte göra så här, säger Mattias. Hur ska de klara det? Men pulverdieten är faktiskt busenkel för de flesta. Man behöver inte planera, handla, laga mat eller fatta några beslut kring vad man äter.
Det snabba viktraset som dieten för med sig har en rad fördelar. Till exempel underlättar det att hantera flera hälsoproblem, som till exempel att få bukt med blodsocker eller minska fettet kring levern. Eftersom det också blir lättare att röra sig kan man börja vara med i olika sammanhang och må mycket bättre i största allmänhet. Det är när de ska börja äta riktig mat igen och vikten börjar gå uppåt som smekmånaden är slut, säger Mattias. Då kommer oron och ångesten.
– Man undrar hur fasen det här ska gå? Och framför allt tänker man att det är ens eget fel att vikten vänder. Många vill inte börja äta. Och då får vi förklara igen hur sjukdomen fungerar, att det är jättetufft men att en livslång pulverdiet inte är ett hållbart alternativ.

Fem månader in i studien har deltagarna rasat i vikt och är pigga och glada över den stora förändringen. Foto: Agneta Persson

När tidningen fysioterapi är på besök har en av forskningsstudiens grupper samlats för första gången på en månad. I fyra månader har de levt på pulver och rasat i vikt. De senaste fyra veckorna har de fått lägga till frukost, och från och med i dag ska de också börja äta lunch. Tillsammans med kollegan och psykologen Stina Ståhl går Mattias igenom exempel på kaloririka respektive kalorisnåla livsmedel, knep att ta till när suget sätter in, och hur man kan tänka kring portionsstorlekar. Några längtar efter lunchen, andra bävar.
– Ni har föreställningar, tankar och önskningar om hur det här ska bli, säger Mattias. Och nu börjar ni upptäcka att viktminskningen planar ut. Det kommer inte bli lätt, så nu gäller det att vara snäll mot sig själv. Blir det inte som ni tänkt er så är det inte er det är fel på.
Nu ska också studien gå in i nästa steg: Hälften av deltagarna kommer lottas till att få en magsäcksballong som sätts på plats med ett gastroskop. Syftet med ballongen är att ta reda på om den kan påverka hunger- och mättnadssignaler och därmed bromsa en viktuppgång. De som inte får ballongen stannar kvar i en kontrollgrupp som Mattias ansvarar för. Båda grupper följs sedan upp under två års tid med olika datainsamlingar.

Veronica Ohlsson ingår i den aktuella viktminskningsstudien. Hon har blivit mycket piggare. Foto: Agneta Persson

Som länsövergripande kunskapscentrum har Överviktsenheten i uppdrag att bedriva forskning, men också att sprida kunskap. De föreläser till exempel regelbundet på universitetet för blivande läkare, psykologer och sjuksköterskor. De har utbildat boendestödjare och assistenter i kommunen, och håller i halvdagsutbildningar för hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. De har bildat nätverk där framför allt fysioterapeuter och sjuksköterskor inom primärvården träffas för att diskutera och dela med sig av patientfall, gruppmetodik, strategier i KBT-samtal och i motiverande samtal, MI. Behovet av kunskap kring obesitas är enormt, säger Mattias, och på tio år har Överviktsenhetens insatser gjort påtaglig skillnad.
– Framför allt att vissa vårdcentraler erbjuder någon form av behandling över huvud taget. De kanske har en fysioterapeut eller en sjuksköterska som har det i sitt uppdrag. Tidigare kunde man jobba helt uppåt väggarna med detta och inte alls evidensbaserat eftersom de flesta inte visste hur man skulle göra.
Men det är fortfarande spridda skurar på insatserna, och i grunden är det en resursfråga, säger Mattias.
– Många som kommer hit på utbildning får en aha-upplevelse och vill börja jobba med det här. Men så finns det inte resurser. Så vad har vi åstadkommit då? Kanske att de i sitt bemötande av patienterna gör mindre skada, precis som det var för mig. I så fall är det fine.

Fick Mattias önska skulle varje vårdcentral i länet ha ett obesitas-team, alternativt om tre, fyra vårdcentraler hade ett gemensamt. Teamet skulle ha mandat att jobba med strukturerad utredning och behandling.
– Att det skulle bli en permanent del av primärvården är nog inte möjligt i dag med tanke på hur man ser på den här sjukdomen och hur kunskapsnivån ser ut, säger han. Det finns ingenstans i Sverige där primärvården har en tillräckligt välutvecklad obesitasvård. I vissa delar av landet finns det ingen obesitasvård över huvud taget. Men på sikt måste alla ha det, för snart kommer var femte svensk leva med den här sjukdomen. Det är hisnande.
Nästa sommar ska de första nationella riktlinjerna vid obesitasvård i Sverige presenteras av Socialstyrelsen. Det kommer bli spännande, säger Mattias, och poängterar att fysioterapeuter står särskilt väl rustade för att kunna ta en aktiv roll – om resurserna finns.
– Vi är duktiga på att leda grupper och vi är bra på samtalsmetodik, beteendeförändringar och levnadsvanor. Vi har också en ingång i det psykiska måendet på ett avdramatiserat sätt. Att gå till psykolog kan upplevas svårt, kanske lite skrämmande och stigmatiserande, men när man jobbar med kroppen som ingång kan det lättare öppna upp för viktiga samtal.
En del patienter har länge sett ner på sin kropp, de har undvikit intimitet och är svältfödda på fysisk beröring med omtanke. Så när Mattias guidar enkla styrkeövningar med sina händer, och ber patienterna beskriva vad som sker när de gör på olika sätt, händer det att de börjar gråta. Det blir ett upptäckande av kroppens förmågor, ett beskrivande av sensationer. Inte vad som är rätt eller fel. Och där kommer tårarna. Och berättelserna.
– I din kropp finns dina tankar, dina känslor och dina drömmar, säger Mattias. Och det är vackert så.

Läs hela TEMA Övervikt här.
Läs också intervjun med fysioterapeuten Mats Frost: “Vi lever mitt inne i en tjockhatsepidemi”.

Agneta Persson
agneta.persson@fysioterapeuterna.se