Vår största utmaning är att förändra klinisk praxis

Det är en stor utmaning för våra forskare att täppa till evidensluckorna inom fysioterapin. En ännu större utmaning är att bara var tredje kliniker tar till sig av den evidens som redan finns. Det skriver Vetenskapliga Rådet inom Fysioterapeuterna i sitt debattinlägg om evidensbaserad praktik.

I den debatt som förts i tidningen Fysioterapi nr 3 och nr 4/2019 samt på tidningens webb har brist på evidens diskuterats liksom att professionen ännu använder sig av metoder som inte är evidensbaserade. En del inlägg har också ifrågasatt om randomiserade studier är en tillräckligt bra metod för att utvärdera fysioterapeutiska interventioner. Med utgångspunkt i denna debatt vill vi belysa begreppet evidensbaserad praktik samt ge en bild av forskningsläget inom fysioterapin.

Fysioterapi har under 30 års tid blivit alltmer forskningsbaserat både nationellt och internationellt. Vid alla universitet och högskolor som bedriver utbildning i fysioterapi i Sverige, finns också en aktiv forskning. Forskning innebär att en verksamhet utsätts för granskning och att metoder omvärderas och förändras. Detta är en utmaning som professionen måste anta. Vi måste vara beredda att förändra vårt arbetssätt om forskning så visar.

Randomiserade kontrollerade studier utgör grunden för jämförelser av olika behandlingsinriktningar och under senare år har även andra forskningsdesigner, såsom kliniskt kontrollerade studier, observationsstudier och kvalitativa studier inkluderats i granskningarna. Även om randomiserade kontrollerade studier kan ha sina svagheter, särskilt vid jämförelser där den underliggande orsaken till besvären inte är känd, såsom vid ospecifika ryggbesvär, så anses denna design ha det största bevisvärdet. Randomiserade kontrollerade studier har även haft en stor betydelse för fysioterapin i ett globalt perspektiv.

I den kostnadsfria webbdatabasen PEDro, Physiotherapy Evidence Database, som handhas av Neuroscience Research Australia (NeuRA), finns över 44 000 randomiserade studier, systematiska översikter och kliniska riktlinjer i fysioterapi (1). I PEDro görs en kvalitetsgranskning som guide för forskning och kliniska riktlinjer. Fysioterapi är således relativt väl belyst i forskning även om det finns områden där mer studier behövs. Det bör också framhållas att vi inte ligger sämre till när det gäller evidens än andra kliniskt inriktade specialiteter.

Evidens är bästa tillgängliga bevis för att en behandlingsmetod är verksam. Det grundar sig på en systematisk granskning av många studier, vars resultat förs samman i en systematisk litteraturöversikt eller meta-analys. Slutresultatet blir ett mått på hur tillförlitliga resultaten är, det vill säga om det finns en hög, måttlig, låg eller mycket låg risk för bias/snedvridning. Detta blir sedan det så kallade evidensvärdet. En evidensgranskning bör alltid ligga till grund för kliniska riktlinjer, vilka kan vara internationella, nationella eller lokala.

Ett mycket gott exempel på lokala riktlinjer presenterades på Fysioterapi 2019 av Region Östergötland, (se s. 20-21 i Fysioterapi, nr 6-19) där man utifrån granskning av internationell litteratur om ländryggssmärta (2–4) implementerat det evidensbaserade vårdprogrammet Bättre Rygg i primärvården. För närvarande pågår även ett nationellt riktlinjearbete som syftar till att göra multimodal smärtrehabilitering (inkluderat fysioterapeutiska metoder) evidensbaserad och likvärdig inom alla universitetssjukvårdsenheter i landet.

Ett ytterligare stöd i en evidensbaserad yrkesutövning erbjuds sedan i slutet av oktober via förbundet. Förbundsstyrelsen för Fysioterapeuterna antog då en programförklaring om vad ett evidensbaserat arbetssätt i fysioterapi innebär. Programmet kan laddas hem från Fysioterapeuternas hemsida (5). Utgångspunkten är Socialstyrelsens modell för evidensbaserad praktik (6), som fysioterapeuter har att hålla sig till utifrån det verksamhetsområde som fysioterapeuten arbetar inom.

I centrum finns den professionella expertisen, det vill säga fysioterapeutens professionella yrkesutövning. Denna yrkesutövning ska baseras på den bästa tillgängliga kunskap som har utvunnits ur såväl forskning som beprövad erfarenhet. Med beprövad erfarenhet avses kunskaper om fysioterapeutiska metoder där effekten har systematiskt dokumenterats och utvärderats i kliniken. Av Socialstyrelsens modell för evidensbaserad praktik framgår att patientens kontext, erfarenhet och önskemål är tungt vägande. Patientens roll i behandling, i valda åtgärder och själva upplägget är således betydande och i dag talar man alltmer om att åtgärderna ska vara personcentrerade. Ett evidensbaserat arbetssätt är därmed inte enbart det som vetenskapliga studier visar utan inkluderar både patientens kontext och en professionell yrkesutövning.

En naturlig fråga, som också ställts i den förda debatten, är vilka delar av fysioterapeuters verksamhet det finns och inte finns evidens för. Tillgången på evidensbaserade behandlingsmetoder är relativt god, men de specifika undersökningsmetoder vi använder är knapphändigt undersökta. Det är därför glädjande att PEDro startat en ny databas, DiTA, Diagnostic Test Accuracy (7), som specifikt värderar de diagnostiska test som används av fysioterapeuter.

Men hur ska professionen hantera de evidensluckor som ännu finns? Ska vi kasta ut metoder som inte är tillräckligt beforskade, men som utifrån beprövad erfarenhet har använts länge i fysioterapeutisk praxis? Vårt svar är att de bör underkastas kritisk granskning som grund för fortsatt användning.

Det är en stor utmaning för forskare inom fysioterapi att täppa till de luckor som finns. En ännu större utmaning är att sju av tio kliniker inte tar till sig den forskning som redan genomförts. Enligt en undersökning av PEDro är det endast 30 procent av de kliniskt verksamma fysioterapeuterna som läser forskningsstudier. Samtidigt vet vi att det inte är förrän vi har lyckats förändra klinisk praxis som ny kunskap blir till nytta för våra patienter. Vi har därmed flera viktiga steg framför oss – där det sistnämnda är det allra mest utmanande.

Vetenskapliga Rådet inom Fysioterapeuterna
Gunnevi Sundelin, professor, Umeå universitet, Monika Fagevik Olsén, adj. professor, Sahlgrenska akademin, Agneta Ståhle, professor, Karolinska Institutet samt Anne Söderlund, professor, Mälardalens högskola

Pernilla Åsenlöf
professor, Uppsala universitet, ledamot i SBU:s vetenskapliga råd

Referenser

• 1. PEDro, Physiotherapy Evidence Database. https://www.pedro.org.au
• 2. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383.
• 3. Low back pain: a call for action. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2384-2388.
• 4. What low back pain is and why we need to pay attention. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
• 5. Evidensbaserat arbetssätt i fysioterapi. https://www.fysioterapeuterna.se/Profession/Om-professionen/
• 6. Att arbeta evidensbaserat. https://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/attarbetaevidensbaserat
• 7. DiTA, Diagnostic Test Accuracy. https://www.dita.org.au