Fysioterapi kan både minska lidandet, öka funktionen och förhindra kirurgiska ingrepp vid problem med käkarna. I Trollhättan startade ett unikt smärtteam som har gjort att färre behövt hamna under kniven.
Med enkla medel kan vi förhindra att patienter hamnar i långvarig smärta, säger Ann-Sofi Nilsson. Foto: Agneta Persson
Historien bakom framgången ser ut så här: 2014 efterlyste käkkirurgen Kate Christensen fysioterapeuter till ett multimodalt smärtteam i Trollhättan. Hon hade tidigare jobbat med fysioterapeuter i England och sett vad de kan göra för patienter med käkfunktionsstörningar, och nu ville hon starta upp ett samarbete i Sverige där fysioterapeuter, käkkirurger, bettfysiologer, smärtläkare, öron-näsa-halsläkare, sjukhustandläkare och eventuellt kiropraktorer skulle ingå. En av dem som nappade var fysioterapeuten Ann-Sofi Nilsson på Närhälsans rehabmottagning i Trollhättan.
– Jag kunde väl inte jättemycket om käkleder, säger hon, och det finns inga utbildningar för fysioterapeuter om käkfunktionsstörningar. Så jag satte ihop min egen utbildning genom att auskultera hos käkkirurg, bettfysiolog och på öron-näsa-hals. Jag fick bland annat vara med på operationer för att lära mig hur käkarna ser ut och fungerar.
En del störningar i käkfunktionen beror på olyckor eller kirurgiska ingrepp. Andra beror på artriter, eller på en muskulär hyperaktivitet som pressning och gnissling, som i sin tur kan orsaka en frampressning av käkledsdiskarna som inte går att flytta tillbaka. Smärtan i käken leder till spänningar, som kan sprida sig till andra kroppsdelar som till exempel öron, huvud, ansikte, nacke, hals, axlar, rygg. Men att koppla ihop dessa besvär med käkarna är långt ifrån självklart, varken för patienten själv eller den som jobbar inom sjuk- eller tandvården. Därför är det lätt att falla mellan stolarna, säger Ann-Sofi.
– Man kanske söker hjälp hos tandläkare för tandvärk men blir avspisad för att det inte syns något på röntgen. Eller så söker man hjälp på vårdcentralen för öronvärk och så ser det bara fint ut. De hänvisas hit och dit och platsar inte in någonstans.
När smärtteamet startade 2015 tog Ann-Sofi, som då var den enda fysioterapeuten i teamet, framför allt emot postoperativa patienter med stora funktionsnedsättningar i käkarna. I dag har teamet fysioterapeuter från sammanlagt sex rehabmottagningar, och patientunderlaget har breddats. En del patienter kommer på remiss, andra hänvisas av vårdcentral eller tandläkare med flera, medan somliga söker sig hit på egen hand.
– Det kommer ganska många tonårstjejer som pressar käkar, säger Ann-Sofi. Det tycker jag är väldigt bra, för med enkla medel kan vi förhoppningsvis förhindra att de hamnar i riktigt långvarig smärta, som ju är en sjukdom i sig.
Så vad kan fysioterapeuten göra för en patient med så kallad orofacial smärta? Det beror förstås på vad grundorsaken är. Ann-Sofi jobbar mycket med att medvetandegöra muskulära spänningstillstånd. Många är inte medvetna om att de pressar tänder eller tunga på dagtid. Men inne i munnen kan Ann-Sofi se tydliga tecken.
– Man får en så kallad kindlist, som en rand på insidan av kinden. En del har ärrbildning vilket tyder på att de tuggar sig i insidan av kinden. Tungan kan se ut som ett eklöv i kanterna om man pressar den upp mot gommen, och tungspetsen kan vara röd om man trycker den framåt. Det går till och med att trycka så hårt att tänderna flyttar på sig.
Små runda klisterlappar kan skapa medvetenhet om spänningar. Foto: Agneta Persson
En enkel metod att skapa medvetenhet om spänningarna är med små runda klisterlappar i starka färger. Dem kan man sätta fast på mobilen, datorn, kaffekokaren eller ratten. Varhelst där blicken ofta hamnar.
– De fungerar som en direktsignal: När man ser den här klisterlappen ska man bli påmind om att ha ett mellanrum mellan tänderna och låta tungan vila nere i munnen. Det tar tid, men de flesta blir mer medvetna. Och kan de minska sin pressning om så bara med 25 procent så är mycket vunnet.
Rehabmottagningarna arbetar också med basal kroppskännedom och medicinsk yoga, samt smärt- och stresshantering i grupp. Ann-Sofi använder även akupunktur i smärtlindrande och muskelavslappnande syfte, och den kombineras med rörelseträning utifrån olika vårdprogram som hon har tagit fram ihop med en kollega. Vårdprogrammen är tillgängliga för alla som jobbar inom Närhälsans rehabmottagningar.
– Jag vet att akupunktur är ifrågasatt. Men enligt SBU finns det viss evidens för att det hjälper vid spänningshuvudvärk och migrän, och enligt tandvårdsriktlinjerna vid käkmuskelsmärta. Och jag ser ju hur det hjälper mina patienter att slappna av inför käktöjningarna.
Johanna Kostamo Kuosa tränar käkmusklerna med en så kallad jaw trainer. Foto: Agneta Persson
En av dem som får hjälp av Ann-Sofi är Johanna Kostamo Kuosa. Hon spräckte hakan vid en ridolycka och efter det gick käken ständigt ur led. Till sist opererades ena disken bort och en bit muskel flyttades från sidan på huvudet ner till käken. Efter operationen har Johanna fått hjälp med bland annat bettskena och kortison. Men hon har ändå haft stora problem med spänningar. Nu går hon regelbundet hos Ann-Sofi och får akupunktur innan hon tränar käken med en så kallad jaw trainer.
– Jag önskar jag hade kommit hit tidigare, säger hon. Här har jag bland annat fått lära mig att sortera ut vad som är riktig smärta, vad som beror på trötthet och vad som orsakas av spänningar. Förr var allt bara ont och läkarnas lösning var medicin.
En fördel med fysioterapeuter som en central del i vården vid käkfunktionsstörningar är att de är tillgängliga, säger Ann-Sofi. Det kan ta ett år att få komma till en bettfysiolog, medan det inom vårdval rehab finns krav på en första bedömning inom tre dagar.
– Jag tror väntetiderna inom den svenska sjuk- och tandvården har genererat en hel del smärtpatienter, säger hon. Det hade varit fantastiskt om vi kunde stoppa fler från att hamna där.
Några gånger per år möts smärtteamet och har internutbildning med genomgång av olika patientfall. De planerar också att sprida kunskapen vidare, bland annat via en webbutbildning riktad till fysioterapeuter, sjuksköterskor och läkare.
– Framför allt ser vi att primärvården behöver bli bättre på att upptäcka de här patienterna tidigt, säger Ann-Sofi.
De etablerade kontakterna inom smärtteamet gör att det är enkelt att kontakta varandra för konsultationer kring patienter. Så kan till exempel en bettfysiolog på distans rekommendera en viss typ av bettskena som en vanlig tandläkare kan ta fram, och som kan behövas som ett komplement till den fysioterapeutiska behandlingen. Fysioterapeuten kan också vara ett stöd när den ska användas.
– Tandvården har sällan tid för uppföljning och då kan följsamheten bli dålig, säger Ann-Sofi. Där kan jag hjälpa patienterna att successivt öka användningen.
En del blir helt smärtfria efter ett par besök hos fysioterapeuten. Andra blir inte smärtfria men får en klart förbättrad livskvalitet och tillräckligt med verktyg för att kunna klara sig på egen hand. Och somliga kan tack vare fysioterapin undvika ett kirurgiskt ingrepp som från början framstod som det enda alternativet.
Käkkirurgen Kate Christensen var den som startade smärtteamet. Foto: Johan Andersson
Käkkirurgen Kate Christensen beklagar att hon inte i siffror har kartlagt fysioterapeuternas insatser kopplat till antalet operationer.
– Jag är väldigt kliniskt lagd, förklarar hon. Men jag kan se att vi nu har ett minskat antal operationer på käkleder och att patienterna får ett mycket bättre omhändertagande. Det finns också en ekonomisk dimension i det här. Hos en bettfysiolog till exempel betalar du fullt tandvårdspris vilket kan innebära tusentals kronor, vilket inte alla har råd med.
Ett bra exempel på någon som tack vare fysioterapin förmodligen kan undvika en operation är en kvinna som vill vara anonym på grund av sitt arbete.
– Långvariga spänningar hade orsakat att mina käkledsdiskar trasats sönder, skjutits fram och hamnat i ett låst läge framför käkleden, säger hon.
Hon blev informerad om att man kanske måste operera bort diskarna, men en bettfysiolog skickade henne till Ann-Sofi innan det hann bli aktuellt. I dag har hon ökat sin gapförmåga med 22 millimeter, kan äta bättre och hantera sin funktionsnedsättning på egen hand plus två besök om året hos Ann-Sofi.
– Så små insatser har stor betydelse, säger Ann-Sofi. Tänk om du hade blivit opererad!
RÅD OCH TIPS FRÅN ANN-SOFI NILSSON
Problem med käkarna kan ta sig många olika uttryck. Här nedan ger Ann-Sofi några praktiska råd och tips till den som vill lära sig mer.
Var uppmärksam på öronvärk, lockkänsla och tinnitus, tandvärk och ont i bihålorna, upphakningar och låsningar i käken, svårigheter att gapa och tugga, huvudvärk. Det här är sådant man behöver ställa frågor kring; patienten själv gör sällan den kopplingen.
Ställ frågor om matsituationen. Vad kan de äta? Vad kan de inte äta? Många med käkfunktionsstörning har svårt att tugga. Det finns de som inte kan gapa mer än tio millimeter och som levt på soppa och puré i flera år. Då kan man behöva koppla in en dietist för att säkra näringsintaget.
Vill du lära dig att jobba med käkproblematik är auskultation hos till exempel käkkirurg, bettfysiolog och öron-näsa-hals-mottagning en god idé. Då lär man sig hur käken fungerar.
På internetodontologi.se finns mycket bra information för en fysioterapeut. Där finns bland annat nyhetsbrev att prenumerera på. Mycket är tandvårdsinriktat, men en del handlar om käkfunktionsstörning.
Skapa ett brett nätverk med bettfysiolog, käkkirurg, specialisttandläkare, vanliga tandläkare och vårdcentral. Informera alla om att ni finns och vad ni kan göra. Se till att träffas fysiskt med jämna mellanrum, då blir det mycket lättare att sedan lyfta luren för att fråga något.
Agneta Persson
agneta.persson@fysioterapeuterna.se
