Nytt vårdförlopp för knäproteskirurgi – här får du koll

Rehabiliteringen vid knäproteskirurgi är ofta lång och påfrestande och vår profession har en viktig roll under den. Här ges en överblick av de viktigaste rekommendationerna ur det nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet.

Ledproteskirurgi är den vanligaste ortopediska operationen och den ökar i takt med förekomsten av artros och är en effektiv behandling för de patienter där grund- och tilläggsbehandling inte är tillräckligt. Under 2023 gjordes cirka 27 700 protesoperationer av höftled och cirka 20 600 protesoperationer av knäled. Att rehabiliteringen efter knäproteskirurgi är lång avspeglas i antalet besök hos fysioterapeut i primärvården efter operationen. Medianantalet besök hos fysioterapeut i primärvården var 13 för knäpatienter, jämfört med sex för höftpatienter. Därför vill vi med denna artikel förmedla de viktigaste rekommendationerna som berör fysioterapeuter från det nya vårdförloppet Knäledsartros – proteskirurgi. 
Vid proteskirurgi i knäleden är total protes vanligast och innebär att ledytorna på femur och tibia ersätts med en protes i metall och plast. De flesta patienter går hem samma dag eller dagen efter operationen men rehabiliteringen är desto längre. Både patienter och fysioterapeuter intygar att rehabiliteringen efter knäproteskirurgi generellt sett är utmanande. Patienterna upplever påtaglig smärta, otrygghet, svårigheter att få tillbaka rörlighet i knät samt att återgå i aktivitet/arbete.

I intervjuer med patienter och enkätsvar från fysioterapeuter som vi hämtat in under vårt arbete med vårdförloppet framgick också tydligt att vården vid knäproteskirurgi inte är jämlik och att vården inte ger samma information. En del patienter uppgav bristfällig information om vad de kunde förvänta sig efter operation och upplevde avsaknad av stöd den första tiden efter operationen. Fysioterapeuterna var ganska samstämmiga avseende innehåll i rehabilitering, men inte när det gällde rekommendationer om livslånga aktivitetsrestriktioner. En del fysioterapeuter uppgav att de sa till patienterna att undvika aktiviteter som löpning, hopp och tunga lyft (>20 kg) för att bevara protesen medan andra fysioterapeuter inte angav några restriktioner alls. De senare menade att det inte finns någon evidens för generella restriktioner, att man får se till patientens funktionsförmåga, tidigare vana av aktiviteten och tillämpa sunt förnuft.

HUVUDSAKLIGA REKOMMENDATIONER

För att vår profession ska bli mer samstämmig i mötet med patienterna vill vi här nedan lista de viktigaste rekommendationerna för fysioterapeuter. De utgår från bästa tillgängliga evidens, intervjuer med patienter och beprövad klinisk erfarenhet.

Preoperativ information

Att få information före operationen är viktigt för att patienten ska ha rimliga förväntningar och vara förberedd på att rehabiliteringen kan vara väldigt krävande, både psykiskt och fysiskt. Säkerställ att patienten har en tid bokad/bokar en tid hos en fysioterapeut efter operationen.
Informationen bör ges:

• i nära anslutning till operationen
• av multidisciplinärt team på eller från opererande enhet
• helst på flera olika sätt, muntligt, skriftligt och digitalt

Patienten bör också ha möjlighet att ställa frågor.

Rehabilitering på vårdavdelning

Patienten bör mobiliseras tidigt efter operationen för att minimera risken för postoperativa komplikationer. Bedöm funktions- och aktivitetsförmåga. Uppmärksamma om patienten är i behov av ett tidigarelagt postoperativt besök hos fysioterapeut, exempelvis vid uttalad rörelserädsla, sämre funktion än förväntat eller vid psykisk ohälsa.

Ge instruktioner/rekommendationer om:

• Strategier för ADL och förflyttningar inklusive gång med kryckkäppar/annat lämpligt gånghjälpmedel.
• Träningsprogram med rörlighetsträning av knäleden och aktivering av quadriceps (tex. med rulle under knäet).
• Smärthanteringsstrategier under den första postoperativa tiden.
• Högläge av fot/knä och att tid i stående/gående bör begränsas.

Rehabilitering inom primärvården

Det första postoperativa besöket i primärvården bör ske inom två veckor efter operationen. Syftet med det första besöket är bland annat att främja följsamhet till hemträningsprogrammet, påminna om vikten av högläge samt användning av gånghjälpmedel. Fysioterapeuten kan också fungera som ett psykologiskt stöd och svara på frågor som patienten kan ha relaterat till rehabiliteringen.

Rehabiliteringen anpassas efter patientens behov och önskemål, men vissa principer kan appliceras generellt:

• Prioritera aktiv rörlighetsträning eller själv-assisterad passiv rörlighetsträning (ex. med hjälp av andra benet, boll, slynga osv).
• Begränsa belastande aktiviteter som gång etc, så länge knät är svullet och värmeökat.
• Motionscykel är ett bra träningshjälpmedel som patienten med fördel kan använda i hemmet.
• Styrketräning med successivt ökad belastning är mycket viktigt för att återfå full funktionsförmåga på sikt, men bör inledningsvis prioriteras mindre i förhållande till rörlighetsträningen.

Vid val av träningsdos och -belastning kan man tillämpa smärthanteringsmodellen som vägledning. Smärtan bör inte överstiga 5 på NRS-skalan under träningen och eventuellt ökad smärta efter träningen bör ha klingat av inom ett dygn.

Finns det några restriktioner?

Vi fann inga vetenskapliga belägg för att protesen slits snabbare av måttlig fysisk aktivitet. Här bör patientens önskemål, funktionsförmåga, individuella förutsättningar (ex. ålder, muskelstyrka, benskörhet) styra och att man gör en bedömning i förhållande till vilken typ av aktivitet det gäller. Sunt förnuft behöver tillämpas. Till exempel bör patienten inte sträva efter att bli maratonlöpare efter operationen, men däremot kan en joggingrunda i skogen för en yngre patient med tidigare löpvana vara mycket värdefullt för den personen.

Elin Östlind, Marcus Ljung, Caroline Ståhl, Gunilla Limbäck. Foto: Privat, Signe Svensson

Elin Östlind
Dr med vet, Specialistfysioterapeut inom ortopedi, Vårdcentralen Dalby, Region Skåne. Universitetsadjunkt Fysioterapeutprogrammet, Lunds universitet

Marcus Ljung
Leg. fysioterapeut, Ortopediska kliniken Vrinnevisjukhuset, Region Östergötland. Doktorand vid Linköpings Universitet, Institutionen för hälsa, medicin och vård, Avdelningen för prevention, rehabilitering och nära vård

Caroline Ståhl
Leg. fysioterapeut, VO Ortopedi Ängelholm, Region Skåne

Gunilla Limbäck
Överfysioterapeut, specialist i ortopedi, Med Dr, Avdelningen för Fysioterapi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Mölndal. Ordförande Nationell arbetsgrupp för knäledsartros – knäproteskirurgi