Många frågor kvarstår kring rehabiliteringen av patienter med långvariga besvär efter covid-19. Men inom primärvården i Stockholm pågår ett arbete för att utbilda fysioterapeuter och allmänläkare för att patienterna ska få bättre bemötande och behandling.
Specialistfysioterapeuten Anna Rytter är samordnare för rehabfrågor vid covid-19 inom primärvården i Region Stockholm. Foto: Privat
Fysioterapeuten Anna Rytter är specialist inom respiration samt vårdutvecklingsledare vid Akademiskt Primärvårdscentrum i Region Stockholm. Sedan i somras har hon ett deltidsuppdrag som samordnare för rehabfrågor vid covid-19. Hon jobbar också kliniskt med långtidscovid ett par dagar i veckan.
Hur tas patienter med långtidscovid om hand inom primärvården i Region Stockholm?
– Tyvärr kan det variera mycket. De patienter jag möter har tagits om hand olika bra av sina läkare. Bemötandet beror ofta på vilken kunskap patientens husläkare har och hur många patienter med långtidsbesvär husläkaren har träffat. Det kan innebära en ojämlikhet i vården säger Anna Rytter.
Samtidigt tycks en förbättring ha skett på sistone.
– Mina patienter som blivit sjuka nyligen har alla haft husläkare som har lyssnat på dem.
Det var ett sämre omhändertagande i vården i våras när ingen visste något om långtidscovid. Nu syns frågorna mer i media och jag tror att läkarna i primärvården börjar bli mer medvetna.
Att utbilda vårdpersonalen är ett sätt att förbättra både bemötande, utredning och behandling, säger Anna Rytter. En stor del av hennes tid går åt till att ta fram utbildningar om rehabilitering efter covid-19 i Region Stockholm. I början var de riktade till mindre personalgrupper inom primärvårdsrehab, hemrehab och logopedi. Hon har även anordnat en utbildning för distriktsköterskor där covidteamet på Tyresö Rehab och Tyresö Husläkarmottagning berättade om hur de byggt upp sitt arbete med långtidssjuka. Nyligen hölls också ett halvdagsseminarium om långtidscovid för primärvårdsrehab och privatpraktiker.
– I slutet av februari höll vi en utbildning för allmänläkare, det har varit jättestort intresse med över 300 anmälda. Eftersom trycket är så högt ska vi ha fler sådana här utbildningar i vår. Kunskapsläget kan också var nytt om två månader och då kanske vi behöver göra om det igen av det skälet.
Under utbildningarna beskriver inbjudna föreläsare från olika professioner och från olika vårdnivåer det aktuella kunskapsläget och vilken evidens som finns för olika insatser, berättar Anna Rytter.
– I den nya kursen för primärvårdsrehab och privata fysioterapeuter ger vi också plats för erfarenhetsutbyte och följer upp hur det gått en månad senare. Då delar vi in deltagarna i olika grupper så att defår tillfälle att prata direkt med varandra.
Vilka är fysioterapeutens viktigaste insatser för den här patientgruppen?
– Det första är att göra en utredning med sit to stand-test och ett 6-minuters gångtest. Det är vid dessa test man ofta hittar pulsstegringar eller ser om syresättningen går ned vid fysisk aktivitet. Testerna kan ge viktig information till husläkaren och gör att vi kan bidra tidigt i utredningen. Om vi inte gör dem, är det inte alltid vården hittar det som avviker, säger Anna Rytter och fortsätter:
– Sedan är det individanpassad rehabilitering som gäller beroende på patientens symtombild och vad man hittar vid bedömningen. Det är ofta viktigt att jobba med att stärka svaga andningsmuskler, öva diafragma-andning och rörlighetsträna bröstryggen.
Fysisk träning är en del av behandlingen, fast det inte finns någon klar evidens. Konsensus bland experter är att man ska gradera träningen och utgå från vad patienten tolererar. Om patienten har pågående symtom från lungor eller hjärtpåverkan, så behövs ytterligare klinisk bedömning. Man ska alltid vara vaksam när man doserar träningen, betonar Anna Rytter.
– En riktig ögonöppnare i början var att medelålders covidpatienter inte orkade med den träning som äldre astma- och KOL-patienter brukar genomföra. De fick bakslag direkt och blev sängliggande i två veckor.
Det var överraskande för henne att se att 40-åringar med post-covid inte klarade det som 80-åringar med KOL klarar, exempelvis tio minuter på cykel plus 8–10 styrkeövningar med några repetitioner. I dag är hon försiktigare.
– En hjärtläkare har gett rådet att vara försiktig tre månader efter en covid-infektion och inte pressa hjärtat. Det har jag tagit till mig, förut var rekommendationen att träna lågintensivt i sex till åtta veckor.
En del patienter får POTS, vad kan man som fysioterapeut göra för dem?
– Jag har några patienter som har POTS, och där har det varit ännu svårare att veta hur man ska träna. Men på den nationella plattformen för fysioterapeuter finns ett POTS-träningsprogram som är utvärderat i USA, som jag har börjat använda. Det har fungerat utan bakslag. Hittills, man kan aldrig vara helt säker.
Vid POTS fungerar inte det autonoma nervsystemet som vanligt, vilket gör att det venösa återflödet i benen som ska ske automatiskt inte heller fungerar. Då får hjärtat jobba ännu hårdare vilket ökar pulsen, förklarar Anna Rytter.
– Eftersom patienter med POTS inte kan stå upp och träna görs det här träningsprogrammet i liggande. Vi har en sittcykel, där benen inte är nedanför kroppen utan mer horisontellt. Styrketräning av bål och benmuskler sker också i liggande. Tanken med de övningarna är att stärka dessa muskler så att de kan hjälpa till med det venösa återflödet. Patienter med POTS kan också ha hjälp av kompressionsstrumpbyxor eller kompressionstights.
I olika forum skrivs det om att patienter med långtidscovid har många likheter med patienter som har ME/CFS (kroniskt trötthetssyndrom). De har ofta blivit sjuka efter en infektion och har också en extrem känslighet för fysisk ansträngning. Hur ser du på det?
– Att vi vet alldeles för lite om det. En arbetsterapeutkollega som arbetar med ME/CFS-patienter menar att det är en fara att sätta en sådan diagnos för tidigt även om det finns vissa likheter. Det kan ju finnas en större förbättringspotential efter covid.
Att hitta aktuell kunskap om långtidscovid är en utmaning för många fysioterapeuter. Själv har hon haft stor nytta av den nationella plattformen för fysioterapeuter om covid-19, som finns på Karolinska Institutets webb.
– Där samlas den senaste kunskapen och där finns uppdaterade riktlinjer kring olika aspekter av covid-19. Via plattformen erbjuds det också Zoom-möten varje månad, där fysioterapeuter kan utbyta erfarenheter om rehab vid covid-19.
Anna Rytter tipsar också om att Region Stockholm tagit fram ett kunskapsstöd om långvariga symtom efter covid-19 på webbplatsen viss.nu.
– Sidan är utvecklad för primärvården i Stockholm men den är öppen för alla att ta del av. Den kan vara bra att hänvisa till om man möter allmänläkare som inte vet vilka utredningar de ska göra. Den ger också en överblick över vilken vård och rehabilitering som kan vara aktuell, när fysioterapeuten och andra professioner ska involveras och när patienten ska remitteras till en specialistmottagning.
Lois Steen
lois.steen@fysioterapeuterna.se
