STARTKONTAKTOM OSSARKIVANNONSERA
NYHETERDEBATTFORSKNINGLEDARE
DEBATT
Delta i debatten
Almedalen 2017

DEBATT

Hjärnforskningen ger ny bas för interventioner vid utmattning

2017-12-13 INLÄGG AV SOFIA ÖDMAN, LENA OLAUSSON, BRITT BRAGÈE
Det är uppskattat att tidningen Fysioterapi tar upp och skriver om fysioterapeutiskt arbete med utmattning – ett växande område. Fokus i en av artiklarna i nr 7-17 var dock på metod. Därför vill vi lyfta fram ny hjärnforskning som idag ger oss möjlighet att förstå och möta stressrelaterade problem på ett fördjupat sätt. Det skriver tre fysioterapeuter vid Bragée rehab.

För bara 10–15 år sedan var det inte ovanligt att betrakta metoderna inom mental hälsa som något vid sidan av. Begreppet psykosomatik användes men någon klar och hållbar teori kring vad det egentligen innebar fanns inte. Arbetsmetoderna fungerade utmärkt, men som fysioterapeut blev man ständigt tvungen att beskriva sitt arbete med metod- och fallbeskrivningar, och använda beskrivningar som ”återknyta kontakten med kroppen” eller ”få ihop kropp och knopp”.

Under tiden har hjärnforskningen formligen exploderat och det finns detaljerade beskrivningar och teorier som begripliggör processerna bakom att metoderna är verksamma. Hjärnan och det autonoma nervsystemet har kommit i centrum, utifrån ökad kunskap om hjärnans roll som styrenhet. Forskning om hjärnans plasticitet har hjälpt oss att förstå att nervceller kan återskapas med rätt fysisk aktivering och integrerande metoder som mindfulness, yoga med mera (Lazer m.fl. 2005, van der Kolk 2015).

Det har också kommit fram att personer med långvariga tillstånd inom området depression, ångest, smärta och utmattning, ofta har påfrestande, stressande händelser i bagaget med autonom dysfunktion som följd. Inom primärvården anses 60–80 procent av alla patienter ha en sådan bakgrund (Nerurkar m.fl. 2013), och återställande av den autonoma självregleringen träder fram som en avgörande faktor för återhämtning.

Ganska nyligen har de interoceptiva processerna och människans förmåga till avläsning av sina kroppsliga förnimmelser, i forskningen trätt fram som en nyckelfunktion för att via hjärnan få till stånd en självreglering i det autonoma nervsystemet. Interoceptionen kan beskrivas som kroppens och de inre organens språk. Förnimmelsen av de egna inre organen är basen i våra emotionella upplevelser och känslan av själv (Damasio 2003). Emotionella förändringar påverkar i sin tur ANS, som mobiliserar för hur vi ska möta faror. De viscerala, sensoriska svaren är i centrum för vår hjärnas tolkning av den rådande situationen – och hur kommande situationer kommer att uppfattas.

Detta kopplar till forskningen om vad som kallas ”predictions”. I korthet handlar det om det faktum att hjärnan hela tiden i sin grundfunktion är sysselsatt med att förbereda oss för vad den tror ska ske. (Målet är energireglering för upprätthållande av homeostasen.) I en viss situation skapas i det limbiska systemet en förutsägelse av innebörden av den inkommande sensoriska informationen, baserad på tidigare upplevelser. Om detta inte visar sig stämma, så kommer de verkliga interoceptiva signalerna att leda till att felaktiga predictions korrigeras.

Vid påfrestande och ständiga autonoma påslag, kan denna korrigerande process helt förändras. I situationer där det finns en differens mellan hjärnans predictions och de verkliga interoceptiva signalerna, kan hjärnan övergå till så kallad ”aktiv inferens”. Det betyder att hjärnan inte korrigerar sin felaktiga förutsägelse, utan istället ändrar de mottagna signalerna, för att få en överensstämmelse mellan predictions och interoception. (Barrett & Simmons 2015).

EPIC, Embodied Predictive Interoception Coding är termen för denna process och man tror att okorrigerade predictions kan ha en del i smärtupplevelsen vid långvarig smärta och upprätthållandet av långvarig stress, depression och ångest, som i det här hänseendet förmedlas i samma nervbanor. Se där hur det psykosomatiska synsättet har förfinats och vidgats och vetenskapligt grundats till det som vi i vårt behandlingsarbete nu kallar för neurosomatiskt synsätt.

Flera av de metoder vi fysioterapeuter använder innebär att patienten tränar sig i att uppmärksamma och avläsa sina interoceptiva signaler. Mer specifikt kan arbetet inriktas på att bygga en inre, fysisk trygghet, ”container”, och med den som resurs också närma sig dysreglerande implicita minnen, som är sammanlänkade med sympatisk aktivering. Trygga nervnät kan då vävas in i de uppvarvande minnenas nät och låta ett mer integrerat nervnät i hjärnan kunna ta form, enligt den gamla kunskapen från Hebbs lag: Nerves that fire together, wire together (Hanson 2013).

En spännande fråga som vi kan ha med oss i utvecklingsarbetet av våra fysioterapeutiska metoder är: Hur kan vi så effektivt som möjligt skapa sensoriska förhållanden som hjälper till att reducera hjärnans vidmakthållande av felaktiga predictions? Det är glädjande att forskningen har gett oss så mycket ny förståelse av vårt arbete. Mycket kan också kan förmedlas i patientundervisning för att stärka behandlingsprocessen. Men allra först måste det landa hos oss fysioterapeuter att omvärlden har ändrats medan vi har jobbat på, och att vi nu arbetar med en helt ny möjlighet till vetenskaplig bas för våra valda interventioner.

Sofia Ödman, leg. fysioterapeut, specialist i mental hälsa
Lena Olausson, leg. fysioterapeut, under utbildning till specialist i mental hälsa
Britt Bragée, fil.dr, leg. fysioterapeut, specialist i smärta och smärtrehabilitering

För referenser och lästips om neurosomatik, se Fysioterapi nr 9-17

VI BEHÖVER AKTIVERA STILLASITTANDE HEMMASITTARE

2017-08-10 INLÄGG AV LINN MATTSSON
Hemmasittande skolbarn kräver ett multidisciplinärt teamarbete där fysioterapeuter och andra hälso- och sjukvårdsprofessioner kan bidra till fler aktiva strategier, skriver Linn Mattsson.

Begreppet hemmasittare definieras som elever med flera veckors ogiltig och ofrivillig frånvaro från den obligatoriska skolan – ett problem som bland annat medför lägre fysisk aktivitetsnivå och ett försämrat psykisk välmående som också kan leda till fysisk inaktivitet och ohälsa.

Majoriteten av hemmasittarna har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och hemmasittande elever är en tvärvetenskaplig fråga som handlar om hälsa och välmående, som i sin tur syftar mycket till ICF-begreppen delaktighet och aktivitet. Varför eleven är hemma och inte i skolan kan handla om allt från fysiska symtom till kognitiva förmågor och sociala färdigheter. Det handlar också om relationen mellan individen, miljön som han eller hon befinner sig i och aktiviteten eller uppgiften som ska utföras. Det är utifrån dessa faktorer som deltagandet i en aktivitet antingen kan främjas eller begränsas. I förlängningen handlar det om en inaktiv vardag och passivitet vilket är synonymer till låg fysisk aktivitetsnivå. Det är ett aktivitetsmönster som kan jämställas med stillasittande. Här är fysioterapeutens kompetens speciellt viktig.

Framför allt har den dagliga rörelsen betydelse för olika aspekter i hälsan. Enligt FYSS 2017 ska alla barn och ungdomar rekommenderas sammanlagt minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet. Detta gäller framför allt aerob fysisk aktivitet samt vägledningarna om att muskel- och skelettstärkande fysisk rörelse kan vara aktiviteter som en del i lek, löpning och hopp. Sambandet mellan kroppsrörelse och den motoriska utvecklingen, muskler och skelettets fysiologiska förbättringar och hjärnans utveckling är välkänt. Det leder också till mer energi, mindre stress och bättre sömn, vilket hemmasittare skulle kunna ha god hjälp av. Hälsovinsterna verkar inte bara på den fysiska statusen, det gäller också allmänt välmående. Med en låg fysisk aktivitetsnivå följer ökad risk för depression och ångest, där motion kan ha både förebyggande och lindrande verkan. Dessutom är barns motoriska förmågor kopplade till utvecklingen av sociala förmågor. En ökad fysisk aktivitetsnivå kan leda till att barn eller ungdomar ökar sin delaktighet i olika sammanhang och bryter sin isolering i hemmet.

Barn och ungdomar begränsas inte alltid av enbart fysiska hinder och inskränkt rörelseförmåga utan till stor del av faktorer i omgivningen. En hindrande faktor är att barn och ungdomar ofta saknar någon form av fysisk aktivitet som fungerar. Då är riktlinjer och rekommendationer om fysisk aktivitet från hälsomyndigheter och World Health Organisation (WHO) inte tillräckliga. Barn och ungdomar behöver stimulans och interaktion. Med andra ord handlar det om vikten av att leka, springa, hoppa, att ha vänner, träna lagsporter, utöva alla möjliga slags fritidsaktiviteter och att få vara en i gänget på rasterna. Det gäller också att hitta en aktivitet som är anpassad till behoven. Träningen, motionsformen eller leken bör vara utformad så att den ger barnet förutsättningar att klara av den fysiska aktiviteten och uppmuntras till ytterligare spel och lek. Vi behöver alltså skapa anpassade interventioner för stillasittande hemmasittare.

Enligt FYSS ska aktivitetsnivån vara anpassad till individens psykosociala mognad och ge barn och ungdomar möjlighet att vara aktiva i den utsträckning som funktionsnedsättningen medger. När det gäller barns och ungas psykiska ohälsa kan motion och aktivitet – med rätt anpassning – vara förbyggande och symtomlindrande. Det krävs också en ökad medvetenhet om hur miljön runt omkring påverkar individen och vilka anpassningar som bör göras i den för att främja en ökad aktivitetsnivå och delaktighet.

Många olika professioner och aktörer i samhället (skola, socialtjänst, hälso-och sjukvård med flera) och föräldrar är engagerade för att hjälpa det ökande antalet hemmasittande barn och ungdomar. Även om problemet uppmärksammats allt mer de senaste åren saknas ännu mycket kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och kunskap om hur hjälpen bäst ska samordnas kring varje individ. Det är ett stor delat ansvarsområde där lärare, rektor, specialpedagog, kurator, psykolog, läkare och biståndshandläggare med flera kan vara inblandade för att ett enskilt skolbarn och de närstående ska få den hjälp och det stöd som behövs. Fysioterapeuters kunskaper inom anpassad fysisk aktivitet och träning, psykisk hälsa och beteendeförändringar skulle här kunna bidra med en viktig pusselbit.

Hemmasittande kräver ett multidisciplinärt teamarbete där fysioterapeuter och andra hälso- och sjukvårdsprofessioner kan bidra till fler aktiva strategier. Fysisk inaktivitet ihop med den isolering som uppstår när alla andra är i skolan medan man själv sitter hemma, utgör en stor risk för framtida ohälsa och utanförskap. Anpassad fysisk aktivitet kan vara ett nytt sätt att bromsa den utvecklingen.

Referenser:
- Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 3. rev. uppl. Stockholm: Läkartidningen förlag AB; 2016.

- Skolinspektionen. Omfattande frånvaro. Stockholm: Skolinspektionen 2016.

- UR Samtiden, producent. Hemmasittare Program. Sverige: UR 21 november 2016.

- Habilitering och Hälsa. Socialt samspel. Internet. Stockholm: Stockholms läns landsting 2012. uppdaterad 2012-07-12.

- Riksidrottsförbundet. Varför idrott och fysisk aktivitet är viktigt för barn och ungdom. Internet. Stockholm: Riksidrottsförbundet 2009.

Bild

SKA BARN MED ADHD MEDICINERAS
OCH BLI STILLASITTARE?

FYSIOTERAPI NR 3, 2017 - INLÄGG AV TOVE WIREBY
Fem procent av Sveriges skolbarn har diagnosen ADHD. Många av dem behandlas med centralstimulantia. Fysisk aktivitet borde tidigt bli en del av behandlingen och ett naturligt inslag i skoldagen. Skolan ska anpassas till barnens behov av rörelse, inte tvärtom. Det tycker skribenten Tove Wireby.,

Några av diagnoskriterierna för ADHD är koncentrationssvårigheter, hyperaktivitet, rastlöshet och uppmärksamhetsstörningar. Idag har cirka 5 procent av alla skolbarn diagnosen. I dagsläget är den vanligaste och mest vetenskapligt underbyggda behandlingen av ADHD centralstimulantia eller annan medicinering i kombination med olika former av psykoterapi. Det är kanske inte så konstigt med tanke på hur mäktig läkemedelsindustrin är idag. Fysisk aktivitet som behandling vid ADHD är något som idag inte ens nämns i riktlinjerna för behandling av diagnosen. Fysioterapeuter har en värdefull kompetens inom området som bör lyftas fram inom psykiatrin.

Hos barn med ADHD har man har sett en minskad frisättning av hormonerna dopamin och noradrenalin. Centralstimulantia innehåller dessa hormon som ökar vakenhetsgrad, uppmärksamhet och förmåga att fokusera och koncentrera sig. Barn med ADHD är ofta övertrötta och därför överaktiva. Det naturliga är då att röra på sig för att öka vakenhetsgraden, som när man suttit still för länge och börjar bli trött och aktiverar sig på något sätt för att piggna till. I stället för att låta barnen röra på sig och uppmuntra till fysisk aktivitet ger man dem idag medicin som ökar vakenhetsgraden och barnet blir lugnt och stilla. Bieffekterna tycks dock falla i glömska - magont, sömnsvårigheter, ökat blodtryck, irritabilitet, trötthet, viktnedgång och ledsenhet är några av dem. Dessutom vet man idag inte hur medicinen påverkar barnet långsiktigt.

Fysisk aktivitet då? Det är ingen nyhet att det har många positiva hälsoeffekter på oss i olika sammanhang. Vi vet bland annat att det ökar endorfinfrisättningen, vi blir mer stresståliga, får bättre självkänsla, blir starkare och piggare och får ökad livskvalitet, bara för att nämna några positiva effekter. Fysisk aktivitet blir allt mer accepterad som behandlingsmetod vid tillstånd som lätt till måttlig depression, både som komplement och som enda behandling. Det finns idag lite forskning på sambandet mellan fysisk aktivitet och ADHD. Fysisk aktivitet ökar, som centralstimulantia, också frisättningen av dopamin och noradrenalin utan bieffekter. Fysioterapeuter arbetar med rörelse som huvudsakligt medel för att främja hälsa, och jag tror att de tillsammans med andra professioner kan bidra med värdefull kompetens som en del i behandlingen av ADHD.

Utvecklingen i vårt samhälle går åt en allt mer stillasittande livsstil. Våra kroppar och hjärnor är dock kvar långt tillbaka i tiden när vi var tvungna att röra på oss för att skaffa mat och överleva. Vi är helt enkelt inte gjorda för att sitta stilla. Att vara påhittig, rastlös och impulsiv är diagnoskriterier för ADHD. De är också barnkriterier. Barnkriterier som inte passar in i den stillasittande livsstil vi skapat. Det är idag lättare att anpassa barnet med hjälp av medicin än vad det är att anpassa miljön runtomkring.
Jag menar inte att ADHD är ett påhitt och självklart finns det barn med ADHD som fått stor hjälp av de behandlingsåtgärder som används idag. Det jag vill lyfta fram är att vi är för snabba på att ställa en diagnos och behandla med medicin och därmed tar den enkla, snabba vägen. Lägg mer resurser på fysisk aktivitet innan en diagnos ställs, och ta hjälp av fysioterapeuter som har rörelse som främsta behandlingsinstrument. Det pratas för lite om just fysisk aktivitet som behandling av ADHD. Man kan födas med en sårbarhet, och symtomen kan utlösas och förvärras av stress och yttre faktorer. Se till barnets verkliga behov och till det som är positivt – att det vill och behöver röra på sig. Få in fysisk aktivitet som ett naturligt inslag i en stimulerande och anpassad skolmiljö. Fysioterapeuter kan också bidra med kunskap och utbildning till föräldrar, lärare och andra personer som kommer i kontakt med barnen i dess vardag. Lägg mer fokus på anpassning av barnets miljö istället för att anpassa barnet. Lägg inte ansvaret på barnen.

För referenser se artikeln i pappersutgåvan Fysioterapi, nr 3-17

Bild
Tove Wireby, fysioterapeutstudent vid Luleå tekniska universitet

Vad förbundet måste förändra

16-09-21 INLÄGG FRÅN ANNA PETTERSSON
Mitt inlägg handlar om en ”omutlig ärlighet om det som måste förändras”, ett citat av ordförande Stefan Jutterdal från ett av Almedalens seminarier. Jag ger också förslag på frågor förbundet bör ta itu med om de förbättringar som efterlyses ska bli verklighet.

Innan jag kommer dit vill jag ge ”ett obegränsat erkännande till det som är bra” – ännu ett citat av ordföranden. Förbundet växer i medlemsantal och syns allt oftare i medier. Det är positivt och är ett kvitto på väl utfört arbete. Trots begränsade resurser lyckas förbundet ändå skapa värde för många medlemmar. Exempelvis stöd i påverkansarbete till fackliga företrädare, stöd till sektionerna, vår vetenskapliga kongress och specialistordningen som ger erkännande till dem med vidareutbildning. Som alltid finns det också förbättringspotential. Ordföranden uppmanar ofta i tal och skrift till förändring av hälso- och sjukvården. Ordet vi och uttryck som ”vi måste komma ihåg vem vi finns till för” används flitigt. ”Vi” kan betyda att olika mål nås genom att personer arbetar tillsammans, men det kan också skapa otydlighet. Vilket vi är det som avses? Är det förbundsstyrelsen, är det vi fysioterapeuter eller är det Fysioterapeuterna som organisation? Vem äger vilken fråga? Hur ska jag som arbetar på ett universitet ta hand om alla dessa olika uppmaningar? Av retoriken är det lätt att tro att förbundet vill vara en aktör i patientens tjänst i debatten om hälso- och sjukvården som system. Är det verkligen förbundets roll? Och vilket inflytande har den enskilde över systemet?

I Vinnvårds seminarium från Almedalen beskriver Boel Gäre Andersson hur viktigt det är att beakta komplexiteten för att åstadkomma långsiktig förbättring. Hon framhåller ledarskapets betydelse, vikten av en infrastruktur som möjliggör arbete på tvären, mellan discipliner och professioner, mellan akademi och klinik samt mellan olika huvudmän. Andersson nämner också vikten av riktad finansiering till forskning som undersöker organisatoriskt lärande. I seminariet konstateras att det idag finns både kunskap och kompetent personal i hälso- och sjukvården men att det är svårt att få till varaktig förändring så länge komplexiteten inte beaktas. Det är då olyckligt med en retorik som riktar ansvaret till den enskilde som redan innan är hårt prövad. Hen vet vad hen borde göra, men kan inte göra det för att hen är ”offer för systemet”. Systemet utgörs av regler och rutiner, policydokument, incitamentsstrukturer, arbetsfördelning och ledning med mera. Förbundet har därför en viktig roll i att påverka systemet och underlätta för medlemmarna att göra ett bra arbete.

Att föra dialog och att synas i twitterflödet är viktigt. Men nästa steg borde vara att kartlägga information med relevans för frågan och att använda denna som ett verktyg för påtryckning och förändring. Här finns flera angelägna frågor med relevans för det komplexa systemet som saknar svar:
• Hur ser tjänstestrukturer ut för att säkerställa arbete
på tvären mellan akademi och klinik?
• Hur ser forskningsfinansieringen ut vad gäller
lärande organisationer i hälso- och sjukvård?
• Hur ser tillgången ut till kurser inom kvalitetsförbättring?
• Hur många har idag vidareutbildning inom detta område?
• Hur många vet vem de ska vända sig till om de behöver stöd i kvalitetsarbete?
• Hur många har full access till databaser och aktuell forskning?
• Hur stor är kompetensutvecklingsbudgeten runt om i landet?
• Hur många får återkoppling på kvaliteten i verksamheten?
• Hur ser incitamentsstrukturen ut för kvalitets- och utvecklingsarbete?
• Hur säkerställer ersättningssystemen personcentrerad vård?

Fysioterapin är mer än enbart hälso- och sjukvård. Jag önskar därför inför höstens kongress en förbundspolitik som omfattar såväl utbildning, forskning och klinik. Fysioterapeuter arbetar med rörelse och hälsa på olika sätt, även utanför hälso- och sjukvården som system. Jag hoppas att förbundet finns till även för dem.

Anna Pettersson,
Fysioterapeut, med.dr, universitetsadjunkt,
Karolinska Institutet


Bild

Skarpa förslag finns i våra propositioner

16-09-21 REPLIK FRÅN STEFAN JUTTERDAL, ORDFÖRANDE
Tack för dina synpunkter. För oss är det självklart att "vi" innefattar alla våra medlemmar i förbundets alla delar och det är olyckligt om det uppfattas på något annat sätt.

Utifrån det uppdrag som vi fick av kongressen 2012 har vi arbetat med att vara en profession i rörelse utifrån tre sammanhållna dimensioner: profession, position och lön. Under den pågående mandatperioden har vi lyckats att ta ytterligare kliv i att förtydliga vår professionella kompetens och vi har en position där vi allt oftare räknas som en självklar part med större möjligheter att påverka vår lönebildning.

Vägen dit har gått via framgångsrik samverkan med de samarbetspartners som omger oss och utgör plattformen för vår professionella yrkesutövning oavsett vilka uppdrag och roller vi har. Grunden för fysioterapeuters framtida möjligheter är därmed att vi – som enskilda professionsutövare och som förbund – är med och både förstår de utmaningar som ligger framför och påverkar hur framtidens hälso- och sjukvård ska se ut. I arbetet har patienten varit en självklar utgångspunkt, vilket har styrt diskussionerna till båda svåra och meningsfulla problem. Att ”släppa in patienten i rummet”, bildligt eller bokstavligt, gör något viktigt med våra samtal och vårt sätt att tänka. Och där finns en nyckel till framgång för förbundet som helhet och för våra medlemmar.

En viktig samarbetspartner är självklart de lärosäten som bedriver utbildning och forskning inom fysioterapi. Ett resultat av det samarbetet är det forskningspolitiska program som förbundet antog tidigare i år .

I det lyfter vi bland annat fram flera viktiga frågor som har direkt betydelse för att utveckla fysioterapin som profession och ämne. Frågorna gällande kompetensutveckling står högt på agendan och det pågår förhandlingar med SKL om hur kompetensutvecklingen på väg mot specialisering ska se ut. Vidare så har frågorna kring ledningsstruktur och kompetens ett stort utrymme i propositionstexterna inför kongressen 2016.

Ett synsätt där samverkan står högt på dagordningen återspeglas i förbundsstyrelsens förslag till ny vision för förbundet och om kongressen ställer sig bakom det lägger vi gemensamt grunden för det viktiga arbete som behöver göras under kommande år. Läs gärna förbundsstyrelsens propositioner till kongressen, där det finns en mängd skarpa förslag kring såväl hälso- och sjukvårdens stora system som kliniska vardag, utbildning, forskning, chefskap, företagande, kompetensförsörjning, fortbildning, specialisering och rekrytering med mera. Och välkommen att delta på kongressen eller på annat sätt i förbundets verksamhet.

Stefan Jutterdal
Förbundsordförande
Fysioterapeuterna



Bild

Uttryck din åsikt i Fysioterapi!

Vill du skriva en kortare replik på något av ämnena som debatteras ovan eller en kortare insändare om något annat, kan du göra det via formuläret nedan.
Vill skriva en längre debattartikel? Läs mer här!



Bild

*=Obligatoriska  
Namn*
Titel*
Arbetsplats*
Bostadsort*
E-postadress*

Ämne*


Din text * (Max 1800 tecken)



Fysioterapi, Fysioterapeuterna, Box 3196, 10363 Stockholm.
Besöksadress: Vasagatan 48, 3 tr
Tel: 08-56706100

e-post: fysioterapi@fysioterapeuterna.se