Buklägesvändning kan vara livräddande vid covid-19

Nu finns en ny plattform med aktuell kunskap om covid-19 för fysioterapeuter. Inte minst behövs kunskap om vilka insatser som kan öka gasutbytet i lungorna. Här har buklägesvändning visat sig vara effektivt – och livräddande – vid akut respiratorisk svikt.

Region Stockholm och Västra Götalandsregionen är två av de områden i landet som drabbats värst av coronaviruset. Tisdagen den 14 april fick 1 077 covid-19-patienter sjukhusvård i Stockholm, varav 222 på en intensivvårdsavdelning, IVA. Motsvarande siffor för Västra Götaland var 180 inlagda, varav 66 på IVA. Många fysioterapeuter är delaktiga i sjukhusens omställning för att möta upp inflödet av covid-19-patienter. Tidningen Fysioterapi ringde upp två av dem.
– Fysioterapeuter på intensiven och på andra avdelningar på akutsjukhusen gör nu ett jättejobb för att hjälpa covid-19-patienter. Det är inte bara sjuksköterskors och läkares insatser som räddar liv. Vår profession bidrar med en mycket viktig del i behandlingen, där buklägesvändning är ett av få verktyg som förbättrar gasutbytet i lungorna, säger Anna Svensson-Raskh, doktorand vid Karolinska institutet samt specialist i intensivvård och IVA-fysioterapeut på Nya Karolinska universitetssjukhuset, NKS.

Hon har jobbat drygt 20 år med intensivvård och är tagen av coronavirusets framfart.
– Jag är egentligen tjänstledig för att doktorera, men på grund av det akuta läget försöker jag vara tillgänglig när verksamheten behöver mig. Vi är ju inte så många fysioterapeuter inom intensivvården.
Att snabbutbilda andra – både kollegor och andra yrkeskategorier – har blivit ett viktigt sätt att sprida andningskunskaper till fler på NKS.
– Den senaste tiden har IVA-fysioterapeuterna prioriterat att utbilda samtlig IVA-personal, sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och fysioterapeuter plus annan vårdpersonal som ryckt in för att hjälpa till, i hur man vänder patienterna i bukläge och framstupa sidoläge. Vi har även uppdaterat våra informationsblad och spelat in utbildningsfilmer. Dessutom har vi utökat våra jourlinjer. För att gå jour som fysioterapeut på en Covid-IVA är det ett krav att ha genomgått utbildning i buklägesvändning, säger Anna Svensson-Raskh.

För att få en större spridning av coronakunskap har hon varit med och skapat en nationell plattform för fysioterapeuter som arbetar med covid-19-patienter. (Se faktarutan längre ned.) Plattformen lanserades nyligen på KI:s webb och den blev möjlig via ett samarbete mellan landets universitetssjukhus och universitet samt förbundet Fysioterapeuterna och dess sektion för andning och cirkulation. På plattformen finns olika kunskapsmoduler, exempelvis en instruktionsfilm om hur man vänder en IVA-patient i bukläge samt en föreläsning för fysioterapeuter som ska arbeta på IVA.

Majoriteten av de covid-19-patienter som behöver intensivvård har drabbats av Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS, det vill säga akut respiratorisk svikt eller chocklunga.
– Till största del är det patienter med moderat/måttlig eller svår ARDS som hamnar på IVA, säger Anna Svensson-Raskh.

På vilka sätt är du som IVA-fysioterapeut involverad i behandlingen av covid-patienter?
– Insatserna väljs från situation till situation. Vad man gör för varje patient kan variera beroende på hur skör patienten är respiratoriskt och cirkulationsmässigt. Ibland behöver vi uppdatera status och ha en dialog med ansvarig sköterska och anestesiolog, timme för timme, säger Anna Svensson-Raskh.
– I vanliga fall får IVA-patienter daglig fysioterapi som bland annat innefattar passivt och aktivt rörelseuttag, mobilisering, andningsgymnastik och den sker oberoende av om patienten andas spontant eller med stöd av en respirator. Men det är svårt att hinna utföra allt det nu när patienttrycket ökat. Med hänsyn till det måste vi prioritera interventioner och åtgärder efter behov. I nuläget handlar våra prioriterade insatser på covid-IVA om att leda och koordinera buklägesvändningar och vändningar till framstupa sidoläge för att optimera gasutbytet. Dessa insatser görs också med covid-19-patienter på andra vårdavdelningar för att minimera risken för behov av IVA-vård.

En buklägesvändning är en ganska omständlig procedur, förklarar Anna Svensson-Raskh.
– Det måste alltid finnas en i personalen – oftast en fysioterapeut – som koordinerar vändningen medan de andra utför den. Jag styr då vad som ska ske och ibland kan det vara upp till sex personer som vänder. Patientens tyngd, patientens skörhet och vad vi har för luftväg påverkar hur många vi behöver vara. Men vi behöver en anestesiolog vid huvudänden och mellan tre till sex personer ytterligare beroende på situationen.
När det gäller skyddsutrustning har man tydliga rutiner på Covid-IVA, och hon har hittills inte varit med om att det varit brist på skyddsmaterial, berättar Anna Svensson-Raskh.
– På den Covid-IVA där jag arbetat går alla yrkeskategorier i skyddsutrustning. Man klär på sig skyddskläder i en sluss, sen går man in och arbetar cirka 4 timmar, sedan går man ut och pausar. Sedan går man in i slussen, tar på sig ny skyddsutrustning och arbetar 4 timmar igen.

Är du själv orolig för att bli smittad?
– Som de flesta andra, känner jag en viss oro. Varje arbetsdag är jag medveten om att det finns en liten risk att jag blir smittad. Men jag är noga med att hålla avstånd, tvätta händer, ha skyddsutrustning och att inte ta några onödiga risker.

På Sahlgrenska universitetssjukhuset finns Monika Fagevik Olsén, professor och universitetssjukhusöversjukgymnast, som också ingår i den trio som ansvarar för innehållet på den nya nationella kunskapsplattformen. Hon är insatsledare avseende covid-19 och har därmed ansvaret för att koordinera de insatser som universitetssjukhusets fysioterapeuter och arbetsterapeuter ska erbjuda covid-19-patienter.
– Vi vill vara en viktig pusselbit, en yrkesgrupp i teamet kring covid-19-patienterna, så att så många som möjligt ska tillfriskna och göra det med så god funktion som möjligt, säger Monika Fagevik Olsén.
– Ett viktigt mål är att utnyttja vår fysioterapeutiska kompetens i ett tidigt skede så att vi kan förhindra att patienter hamnar i respirator och påskynda återhämtning efter en IVA-vistelse. Exempelvis har vi en stor och viktig roll i att hjälpa KOL-patienter som är smittade med covid-19. Kan vi med hjälp av vår andningsträning förhindra att de hamnar på IVA, då är det en jättevinst för både individen och samhället.

På vilka sätt är era fysioterapeuter involverade i behandlingen av covid-19-patienter?
– När det gäller patienter som finns på karantänavdelningar, tar vi reda på om det finns personer med slemproblem som behöver våra interventioner. På våra covid-19-avdelningar handlar arbetet också mycket om att ge sekretmobiliserande andningsträning och att hjälpa patienterna att lägga sig i bukläge. Standardvård, som mobilisering och positionering för att underlätta andningsarbetetet kan ske genom att vi instruerar övrig vårdpersonal, säger Monika Fagevik Olsén.

Fysioterapeuter ansvarar även för andningsträning och andra insatser på IVA-enheterna på Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus dit svårt sjuka covid-19 patienter som behöver intensivvård flyttas. Många av patienterna där vårdas i respirator, berättar Monika Fagevik Olsén.
– På Östra sjukhuset ligger Sahlgrenska universitetssjukhusets infektionsklinik som har egna IVA-platser och där är personalen van vid att vända patienten i bukläge för att underlätta andningen. Men på Mölndals sjukhus, ett ortopedsjukhus som plötsligt ska vara ett andningssjukhus, har det behövts mer utbildningsinsatser. Där har vi behövt utbilda IVA-personalen i buklägesvändning och informera om andningsträning och mobilisering. Många fysioterapeuter i Möndal har också fått en uppdatering av andningskunskaper och andningsträning. De har även kunnat gå webbutbildningar om covid-19 samt fått smittskyddsutbildning via instruktionsfilmer och praktiska genomgångar av på- och avklädningsrutiner av skyddsutrustning, säger Monika Fagevik Olsén.

Skiljer sig insatserna för covid-19-patienter från andra patienter med allvarliga eller livshotande andningsproblem?
– I jämförelse med andra patienter med andningsproblem måste fler covid-19-patienter bukvändas i ett tidigt skede eftersom försämringar kan komma så snabbt. På grund av risken för mycket snabba försämringar, så intuberas de också i ett tidigare skede. I normalfallet brukar man dra sig för att intubera, först försöka med non-invasiva metoder och hålla patienterna borta från respiratorerna, men nu intuberas de väldigt mycket snabbare, säger Monika Fagevik Olsén.
– En annan sak som skiljer är att det är fler covid-19-patienter som vårdas längre i respirator. Därmed blir det också fler som behöver urträning ut ur respiratorn. Urträningen handlar om att hjälpa patienten att bli stark nog att kunna andas på egen hand. Det sker genom att prova att andas korta stunder utan respirator samt via motståndandning och styrketräning av andningsmuskler.

När man legat sederad och intuberad länge har man dessutom ofta förlorat både muskelmassa och många av sina vanliga funktioner, berättar Monika Fagevik Olsén.
– Det är en mycket lång process att återhämta sig efter en längre IVA-vistelse. Ibland kan du inte ens sitta själv på sängkanten. Där behöver vi börja rehabilitera från noll för att hjälpa patienten att få tillbaka så mycket av sin normala funktion som möjligt. När kulmen är över på IVA väntar därför en gedigen arbetsuppgift med post-IVA-rehabilitering som kommer att ta många fysioterapeuter och arbetsterapeuter i anspråk.
Stockholmskollegan Anna Svensson-Raskh anser också att professionen måste vara beredd på framtida hjälpbehov.
– I vilket fysiskt skick covid-19-patienter kommer att vara när de tillfrisknar från viruset vet vi inte. Men det vi vet sedan tidigare är att ju längre tid en IVA-patient har varit nedsövd, desto större är risken för muskelatrofier och en påverkad diafragma. De covid-19-patienter som drabbats av ARDS har dessutom ett okänt respiratoriskt status på sikt, vilket gör att vi behöver följa upp dem. Frågan är i vilken form det ska ske, men jag är helt säker på att fysioterapeuter kommer att vara en nyckelkompetens där.

För att förhindra att fler covid-patienter ska hamna på IVA måste vi hitta de patienter som ännu inte är svårt sjuka, men har sekretproblematik, betonar Monika Fagevik Olsén. Det är också det råd hon vill skicka till kollegor på andra sjukhus i landet.
– Var tredje covid-19-patient som vårdas på sjukhus har problem med sekret i sina luftvägar, så sekretmobiliserande andningsträning är nu en av våra viktigaste åtgärder. Kan vi förebygga en försämring av andningsfunktionen hos dem så att de inte hamnar på IVA, har vi gjort storverk.
Hon konstaterar att coronaviruskrisen har visat hur viktig fysioterapeuters kompetens inom andning är för att rädda liv och funktioner, men också hur få som har den.
– Genom den här pandemin har det blivit väldigt tydligt att det bara är en liten grupp fysioterapeuter i landet som behärskar och praktiserar andningsvård och andningsträning. Professionens generella kunskap i andningsvård är låg och det finns många patienter även utan covid-19 som behöver råd och hjälp med sin andning. Förhoppningsvis kan all den kunskap som nu sprids ge en god bieffekt i framtiden – att fler kollegor kommer att kunna behandla patienter med andningsbesvär.

Lois Steen
lois.steen@fysioterapeuterna.se