Vems bäckenbotten är mest värd att behandla?

Hela bäckenet är fysioterapeutens område. Men många kollegor tar bara emot kvinnor med graviditets- och förlossningsrelaterade besvär, och avvisar män och kvinnor med andra problem. Det är dags för bättring, skriver Helena Hallencreutz Grape och Anna Ingemansson.

Allt fler fysioterapeuter upptäcker vårt specialistområde Obstetrik, gynekologi och urologi. Det är roligt och avgörande för patienter med bäckenbottenproblematik i behov av fysioterapeutisk bedömning och rehabilitering. Det är också glädjande att förlossningsskadade kvinnors uthålliga kamp för bättre vård till slut har lett till att regeringen gjort fler satsningar på kvinnors hälsa. Tyvärr är intresset svalt för att skaffa sig en bredare kompetens och förståelse för att bäckenbottenproblematik också inkluderar blås-, tarm- och sexuell dysfunktion. Majoriteten av kollegorna inom området arbetar enbart med kvinnliga patienter och graviditets- och förlossningsrelaterade besvär. Med hänvisning till detta avvisar de oftast remisser om män med bäckenbottenbesvär liksom patienter med tarmrelaterad problematik. Det vore otänkbart att göra likadant inom något annat område.

Bäckenbotten, oavsett kön och ålder, är fysioterapeutens område! Muskulaturen i bäckenbotten kan ge samma problematik som annan tvärstrimmig muskulatur med smärta, spänningsbesvär och underfunktion. Besvären kan vara primära eller sekundära till blås-, tarm- eller sexuell dysfunktion liksom graviditet och förlossning. Riskfaktorer inkluderar exempelvis tidigare övergrepp eller trauman, cancerbehandling, ryggbesvär, förstoppning, bukkirurgi, stress eller för den delen central, spinal eller perifer neurogen patologi. Bäckenbottenmuskulaturen är dessutom en postural muskel som ska fungera i samspel med omkringliggande muskulatur och leder. Den behövs för att stå emot ökat buktryck vid ansträngning och sannolikt även för att kraftöverföring mellan bål och nedre extremiteter ska ske kontrollerat. Bäckenbottenmuskulaturen är vidare viktig för kontroll och stängning av urinrör och ändtarmsöppning, men för en god tömningsförmåga behövs också fullgod relaxation. Dessutom är bäckenbottenmuskulaturen involverad i de sexuella funktionerna: kvinnlig och manlig erektion såväl som orgasm.
Att vägleda patienter i bäckenbottenträning eller relaxation kräver mer av oss som behandlare. Musklerna i bäckenbotten är inte synliga och många patienter känner överhuvudtaget inte till att de finns. Vi som fysioterapeuter kan inte med vår egen kropp visa hur vi utför en övning, som vi vanligtvis gör då instruerar annan form av muskulär träning. Vi behöver i stället guida manuellt och patienten behöver förstå och känna in sin muskulatur. Evidensläget är tydligt om att bedömning och behandling av bäckenbottenmuskulaturen hos många kan ha en symtomlindrande/botande effekt.

En annan avgörande aspekt som fler fysioterapeuter behöver förstå är att bäckenbottenmuskulaturen är starkt sammankopplad med de inre organen i lilla bäckenet. Symtom från lilla bäckenet överlappar ofta varandra och orsakerna är ofta multifaktoriella. Har man en bred förståelse för hur organen i lilla bäckenet fungerar, kan man också värdera vilka faktorer som bidrar till symtomen. Ibland kan det vara enkelt: som när en man i 25-årsåldern söker med funktionshindrande bäckensmärta som debuterat efter en period av ökad träningsbelastning. Om patienten tidigt kan träffa en fysioterapeut och få behandling för sin hypertona bäckenbotten är prognosen god. Om inte finns risk för att det över tid utvecklas nya symtom relaterade till oförmåga att relaxera.
Symtom från ett bäckenorgan tenderar även att över tid ge symtom från näraliggande organsystem och ofta är bäckenbottenmuskulaturen den sannolika ”boven i dramat”. Ett exempel kan vara den unga kvinnan som har urinträngningsbesvär, som kan leda till ökad tonus i bäckenbottenmuskulatur när hon omedvetet går och håller sig. Det kan i förlängningen bidra till vulvasmärta vid samlag, och över tid utvecklas till en förstoppning när den bristande förmågan att relaxera ger tömningssvårigheter.

Att grundutbildningarna avsätter sparsamt med tid för undervisning om bäckenbotten bidrar till det låga kunskapsläget. Vi upplever också att de som specialiserar sig inom området kan genomgå både praktisk och teoretisk utbildning utan att avkrävas en ordentlig fördjupning inom bäckenets fulla funktion. Att strömningen i samhället främst lyfter den gravida- och nyförlösta kvinnan och hennes problematik kanske också bidrar till att fokus blir begränsat? Eller är det så att vi medvetet eller omedvetet väljer bort vissa patientkategorier när vi är osäkra på vår egen kompetens? Borde vi inte bli sporrade att lära oss mer, eller söka information när vi möter de här patienterna?
Vi kan inte nog understryka att både kvinnor och män drabbas av dysfunktion och smärta i underlivet! Forskning visar att en av tio män någon gång i livet besväras av smärta i bäckenbotten. Samtidigt är det försvinnande få fysioterapeuter i Sverige som behandlar bäckenbotten hos manliga patienter. Män i Sverige vittnar om att de har svårt att hitta adekvat hjälp och att urolog och allmänspecialister ofta avfärdar deras besvär med att det inte finns något som går att behandla.

Sammantaget medför kunskapsbristen hos vår profession att många patienter i Sverige står utan adekvat behandling då gynekologer, urologer, gastroenterologer, uroterapeuter med flera inte har fysioterapeuters förståelse för muskulär funktion och dysfunktion samt rehabilitering. I Sverige finns endast ett 20-tal specialister och därutöver ytterligare 50–80 fysioterapeuter som har kompetens att bedöma och behandla bäckenbotten. Internationellt har man kommit längre. Exempelvis har fysioterapeuter i England och USA en mer självklar roll som pelvic floor physios och inkluderar alla bäckenets funktioner i sitt arbete.
Det finns alltså utrymme för förbättring! Reflektera över vilken kunskap du och din verksamhet skulle behöva utveckla, var nyfiken, läs på, gå en kurs och konsultera kollegor. Patienterna behöver oss och det gäller män och kvinnor, unga som gamla, liksom i vissa fall även barn. Det behövs fler bäckenbottenspecialiserade fysioterapeuter. Kära kollegor, lyft blicken och ta in hela bäckenbottens funktion!

Helena Hallencreutz Grape
Specialistsjukgymnast och uroterapeut vid Mottagningen för urologiska sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset

Anna Ingemansson
Leg. fysioterapeut och uroterapeut med en specialisttjänst vid
Bäckenfunktionsenheten/ Neurogastro, Universitetssjukhuset Linköping

Rättelse: I pappersutgåvan av Fysioterapi, nr 3, 2022, där en kortare version av denna artikel publicerades, angavs det felaktigt att Anna Ingemansson var specialist enligt Fysioterapeuternas specialistordning.