En enskild metod är inte starkare än sitt sammanhang

I randomiserade kontrollerade studier ser vi ofta heterogena grupper där bio-, psyko- eller sociala aspekter inte beaktats tillräckligt, vilket påverkar resultaten. Det skriver OMT-sektionen samt utbildare vid Luleå tekniska universitet i en replik på Fredrik Nordins debattartikel.

Att diskutera vad fysioterapi står för är lovvärt och nödvändigt för att driva en utveckling framåt. Men det är med svepande penseldrag som Fredrik Nordin vill kasta ut några väl beprövande undersöknings- och behandlingsalternativ från den mångfacetterade metodpalett som fysioterapeuten har till sitt förfogande för att hjälpa/vägleda patienter i specifika behandlingssituationer. En enskild metod är inte starkare än sitt sammanhang, varför det är viktigt att se hela bilden och inte lyfta ur enskilda delar ur sin kontext.

Behandling i dagens hälso- och sjukvård ska präglas av evidensbaserad medicin (EBM), vars tre grundpelare är Patientpreferenser och förväntningar, Individuell klinisk erfarenhet och Bästa tillgängliga bevis. EBM möts i skärningspunkten av dessa tre och utifrån den diskuteras och bestäms vilken behandling som är mest lämplig för patienten (1).

Ortopedisk Manuell Terapi (OMT) är ett internationellt specialistområde inom fysioterapi*. En OMT-utbildad fysioterapeut undersöker, analyserar och diagnostiserar problem från det neuro-muskulo-skeletala rörelsesystemet utifrån ett bio-psyko-socialt perspektiv med ett kliniskt resonemang och vetenskapligt förhållningssätt. Vi använder oss av specifika manuella metoder, såsom exempelvis mobilisering och manipulation i kombination med specifik rehabiliteringsträning, såsom träning av motorisk kontroll och/eller traditionell styrke- och konditionsträning. I samråd med patienten planeras rehabiliteringen utifrån varje individs förväntningar och mål. OMT är med andra ord inte ett koncept för manuell behandling, vilket det ibland tolkas som, utan ett specialistområde inom fysioterapi där terapeuten väljer metoder med bästa möjliga evidens, allt till gagn för patienten.

Det som kännetecknar en OMT-behandling är att den ska vara specifik för just den enskilde patientens diagnostiserade funktionsdiagnos. Behandlingen, för vilken det ska finnas empiriskt eller evidensbaserat stöd, kan innefatta manuell behandling (2), nervmobilisering (3), myofasciell behandling (4), hållningskorrigering (5), motorisk kontroll-träning (6), rörelsekontroll-träning (7), och så vidare, allt givet i ett sammanhang. Oftast är behandlingen multimodal, det vill säga att flera olika behandlingar kombineras, exempelvis specifik manuell behandling och specifik motorisk återinlärning, vilket i litteraturen visats sig vara effektivt (8).

Undersökning av columna med efterföljande diagnostisering är kanske den svagaste länken inom OMT, utifrån ett vetenskapligt perspektiv. Det vore definitivt önskvärt att fysioterapeuten vid besvär från columna hade möjlighet att kliniskt diagnostisera på samma sätt som vid en meniskskada, en fotledsstukning eller en höftartros. Även om diagnostiska kriterier för mer homogena grupper av columnabesvär börjat förekomma i forskningen, är det lång väg kvar innan hela pusslet är lagt. Men att utifrån aktuellt evidensläge påstå att såväl specifik palpation som specifik undersökning av ledrörlighet bör tas bort ur fysioterapeutens verktygslåda är magstarkt av Fredrik Nordin – och saknar stöd i litteraturen. Vilken fysioterapeut undersöker inte rutinmässigt den passiva rörligheten i ett knä eller höft vid besvär i knä eller höft? Varför skulle vi fysioterapeuter inte göra detsamma vid besvär i ländrygg eller nacke?

En följd av den bristfälliga diagnostiseringen är att vi i randomiserade kontrollerade studier ofta ser behandlingsgrupperna ”idiopathic neck pain” och ”idiopathic low back pain”, det vill säga heterogena grupper där varken bio-, psyko- eller sociala aspekter beaktas i önskvärd omfattning. Självklart kommer en mix av besvär påverka resultatet av den i studien förutbestämda unimodala behandlingen. Även här har nya initiativ börjat tas i vetenskapliga studier, men de begränsas också av diagnostiseringssvårigheterna. För tillfället är RCT-studien den helt dominerande designen för att skapa evidens, fast den inte alltid är optimal ur ett fysioterapeutiskt perspektiv. Här kan en single system experimental design ibland vara ett alternativ för att i ett kontrollerat sammanhang möjliggöra genomförbarhetsstudier på framlagda hypoteser.

Erik Nexborn
Ordförande i Sektionen för ortopedisk manuell terapi

Peter Michaelson
leg sjukgymnast, biträdande professor i fysioterapi, utbildningsledare för master med OMT-inriktning, Luleå tekniska universitet.

Monika Nilsson
leg fysioterapeut, MSc, specialist i idrottsmedicin, OMT-lärare på grundutbildning och på master med OMT-inriktning, Luleå tekniska universitet.

*Fotnot: Läs hela definitionen av OMT här: http://www.ifompt.org/About+IFOMPT/OMPT+Definition.html

REFERENSER:

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 13;312(7023):71-2.

2. Coelho M, Ela N, Garvin A, Cox C, Sloan W, Palaima M, Cleland JA. The effectiveness of manipulation and mobilization on pain and disability in individuals with cervicogenic and tension-type headaches: a systematic review and meta-analysis. Phys Ther Reviews. 2019 24;1-2:29-43.

3. Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 47;9:593-615.

4. Ajimsha MS, Al-Mudahka NR, Al-Madzhar JA. Effectiveness of myofascial release: systematic review of randomized controlled trials. J Bodyw Mov Ther. 2015 19;1:102-12.

5. Sheikhhoseini R, Shahrbanian S, Sayyadi P, O’Sullivan K. Effectiveness of Therapeutic Exercise on Forward Head Posture: A Systematic Review and Meta-analysis. J Manipulative Physiol Ther. 2018 41;6:530-539.

6. Byström MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJA. Motor Control Exercises Reduces Pain and
Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain. Spine. 2013 38;6:350–358.

7. Aasa B, Berglund L, Michaelson P, Aasa U. Individualized low-load motor control exercises and education versus a high-load lifting exercise and education to improve activity, pain intensity, and physical performance in patients with low back pain: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 45;2:77-85.

8. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine. 2002 27;17:1835-43.