”Fråga smärtpatienter om deras balans”

Vi måste fråga patienten om andra saker än bara smärtan. Det säger Sofia Wagner som forskat om långvarig smärta och balans. Resultatet visade bland annat att långvarig opioidbehandling var kopplat till nedsatt balans.

Med dr Sofia Wagner arbetar kliniskt på Akademiska sjukhuset och undervisar på grundutbildningen i Uppsala. Foto: Mikael Wallerstedt

Efter många år som kliniker inom neurologin på Akademiska sjukhuset i Uppsala ville Sofia Wagner börja forska. Hon sökte en doktorandtjänst där inriktningen var ett beteendemedicinskt perspektiv på långvarig smärta, berättar hon.
– Området var delvis nytt för mig men kändes intressant. Det fanns också få studier om balans vid långvarig smärta, så det fanns en möjlighet att bidra med ny kunskap, säger Sofia Wagner.
Hennes avhandling innehåller fyra delstudier. I de två första utvärderade hon Mini-BESTest utifrån begreppsvaliditet, samstämmighet och testets tillförlitlighet över tid och undersökte även patienternas perspektiv på balans. De uppmanades att tänka högt och prata sina tankar under genomförandet av Mini-BESTestet och intervjuades även efter testet.
Resultatet av studie I visade att Mini-BESTest har god begreppsvaliditet och reliabilitet.
– Testet mäter balans hos patienter med smärta inom specialiserad vård på ett mätsäkert sätt, och vi såg att deras balans var sämre än normalvärden för Mini-BESTest rapporterade i tidigare studier, säger Sofia Wagner.
Resultatet av studie II visar dock att testet inte fullt ut speglar patienters upplevelser av vardagens balansutmaningar.
– Uppgifterna i testet är standardiserade och liknar inte de komplexa och oförutsägbara utmaningar som deltagarna stöter på i vardagen, säger Sofia Wagner. Under testet genomförde de också balanskrävande uppgifter som de ofta avstår från i sin vardag av rädsla för att ramla.
Det gjorde att deltagarna upplevde en stor sårbarhet i testsituationen, berättar hon.
– Det blev konkret när vi frågade: ”Hur blir det för dig i den här stunden?” och de beskrev känslor av rädsla och obehag, ofta kopplat till låg tilltro till kroppens förmåga. De kunde också vara rädda att ramla på och skada fysioterapeuten, säger Sofia Wagner och tillägger:
– Det är inte en rutinsak för smärtpatienter att få sin balans utvärderad. Många har i sin vardag ordnat sitt liv så att de har kontroll; de lever ett mer begränsat liv, och utsätter sig inte för det som känns osäkert. Därför fanns det en känslomässig aspekt i att göra saker de normalt inte gjorde och upptäcka hur svårt det var.

Opioider, som oxykodon och tramadol, används regelbundet som smärtstillande läkemedel för personer med långvarig smärta, men lite är känt om de läkemedlen har koppling till balansen. I två delstudier har Sofia Wagner kartlagt det. Delstudie III visade att sämre dynamisk balans var kopplad till oxykodonanvändning, högre ålder, lägre utbildning, låg tilltro till att hantera aktiviteter trots smärta samt låg grad av lågintensiv fysisk aktivitet.
– Av de vanligaste opioiderna var det oxykodon som stack ut och var negativt kopplat till sämre dynamisk balans. Vi vet inte varför den stack det ut, men vi vet att det är den som förskrivs mest. Vi har bara tvärsnittsdata och kan därför inte säga vad som påverkar vad. Dock används opioider ofta med förväntan om smärtlindring och förbättrad funktion, och det ser vi inte här, snarare motsatsen.
Den fjärde delstudien visade bland annat att långvarig opioidanvändning var kopplad till längre smärtduration, arbetslöshet, katastroftankar, lägre livskvalitet och sämre balans.
– Kanske behöver vi utifrån de negativa aspekterna av långvarig opioidanvändning tänka på hur vi talar om smärtlindring? Det finns ibland bland fysioterapeuter en idé om att patienten ska vara ordentligt smärtlindrad för att träna. Men det gäller mer akuta skador och inte långvarig smärta. Vi behöver fundera på om opiodläkemedel funkar på det sätt som avses.
Samtidigt är det välkänt att det kan vara svårt att sätta ut opioder, konstaterar Sofia Wagner.
– Men osäkerhet kring vad den egna kroppen klarar, det är ett område vi kan jobba med! Även om patienten använder opioider. Om en person med långvarig smärta får träna balans och andra funktioner kan det i sin tur stärka tilltron till att bemästra fler saker i sin vardag, som att våga gå ut i skogen och att vara fysiskt aktiv.

Illustration: Balans hos patienter med långvarig smärta utifrån avhandlingens resultat och ett beteendemedicinskt perspektiv.

Det viktigaste resultatet av avhandlingsarbetet, säger Sofia Wagner, är att vården behöver bedöma balans ur ett beteendemedicinskt perspektiv. För att ha en struktur för den bedömningen har hon tagit fram en konceptuell modell.
I den beskrivs tre lager: dynamisk balans utifrån de grundläggande förmågor som mäts med Mini-BESTest, balans i vardagliga aktiviteter utifrån förmågan att tillämpa sina grundfärdigheter och till sist generalisering, förmågan att vara delaktig i vardagslivet utifrån personliga önskemål och värderingar.
– Det finns flera lager som vi måste undersöka. I vardagen påverkas utförandet av balanskrävande aktiviteter i högre grad av psykologiska och kontextuella faktorer, som rädsla, förlust av kontroll eller distraktioner i miljön, än när de utför en balanskrävande aktivitet på kliniken.

Hur kan fysioterapeuter använda din forskning?
– Tänk på att patienterna väljer att prata om det som de förväntar sig att vården vill prata om: smärtan. Därför måste vi ta initiativet och fråga om de har balansproblem och om de har ramlat. Tänk också på att om du gör ett balanstest behöver du berätta hur de ska tolka resultatet. Vi vill inte att patienten går hem och tänker ”ok, då är det bekräftat, jag har dålig balans”. Den tanken kan färga av sig på vardagen och skapa mer rädsla. Därför behöver du berätta att det krävs lite vingel för att hålla balansen. Sätt ord på det: ”Det är så här det ska se ut när kroppen återtar sin balans”.
Och tar patienten själv upp frågan om balansen, ska vården vara lyhörd, säger Sofia Wagner.
– Flera deltagare hade påtalat för sin läkare att de hade balansbesvär, och fått svaret att ”det är självklart när du har smärta”. Vi får inte nöja oss med att konstatera att balansen är nedsatt. Balansen kan vi faktiskt träna upp, och det skulle betyda mycket för patienterna att få gehör för sitt behov av hjälp med den.

Lois Steen
lois.steen@fysioterapeuterna.se